หากผู้ป่วยทาน antibiotic ครบdose แล้ว และกลับมาบอกว่าอาการไม่ดีขึ้นในเวลา 2-3 วันหลังจากกินมื้อสุดท้ายจะถือว่าซื้อยาที่ร้านยาจึงจะถือว่าผู้ป่วยดื้อยาปฏิชีวนะนั้น แล้วต้องเปลี่ยนกลุ่มยาใหม่ หรือใช้กลุ่มที่สูงขึ้นจากเดิมหรือไม่ มีแนวทางในการประเมินอย่างไร

คำตอบ

คำตอบ: จะดื้อยาหรือไม่ ดูจากยาฆ่าเชื้อที่ให้ไปในตอนแรกครอบคลุมเชื้อที่คาดว่าเป็นสาเหตุได้เท่าไหร่ (ควรหาข้อมูลจากศูนย์เฝ้าระวังเชื้อดื้อยาแห่งชาติเพื่อให้ข้อมูลเป็นปัจจุบันมากที่สุด) โดยยาที่เลือกใช้ควรครอบคลุมเชื้อได้มากกว่าร้อยละ 50 และหากเข้าข่ายว่าเชื้อดื้อยา (ครอบคลุมเชื้อได้น้อยกว่าร้อยละ 50 สาเหตุที่ใช้ตัวเลขนี้เนื่องจากโอกาสหายจากโรคเมื่อใช้ยามีร้อยละ 50 หรือมีโอกาสที่จะล้มเหลวจากการรักษาอีกร้อยละ 50) ต้องดูว่าเชื้อที่คิดว่าเป็นสาเหตุนั้นดื้อยาด้วยกลไกใด เช่น เชื้อ Streptococcus pneumoniae ซึ่งมักพบได้บ่อยในการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนบนในผู้ใหญ่จะดื้อยากลุ่ม penicillin โดยมีการเปลี่ยน PBPs ของเชื้อ สามารถแก้ไขได้โดยให้ขนาดยาที่สูงขึ้น เช่นเดิมเคยได้ amoxicillin 1x3 ให้ใช้เป็น 2x3 แทน (amoxicillin 500 mg 1x3 สามารถครอบคลุมเชื้อ Strep. pneumoniae และ Haemophilus influenza ได้ประมาณร้อยละ 50; ข้อมูลจากศูนย์เฝ้าระวังเชื้อดื้อยาแห่งชาติปี 2000) หรือถ้าเป็นเชื้อ H. influenzae ซึ่งพบได้บ่อยในการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนบนในเด็กจะดื้อยากลุ่ม penicillin โดยการสร้างเอนไซม์ Beta-lactamase สามารถแก้ไขได้โดยการให้ Beta-lactamase inhibitors เช่นเดิมเคยได้ amoxicillin อาจเปลี่ยนไปใช้ amoxy/clavulanic acid หรือเปลี่ยนไปให้ยาตัวอื่นที่สูงขึ้นก็พิจารณาจากข้อมูลว่ายานั้นครอบคลุมเชื้อนั้นได้มากน้อยเพียงใด เช่น cefuroxime axetil สามารถครอบคลุมเชื้อ H. influenza ได้ประมาณร้อยละ 100 และ Strep. pneumoniae ได้ร้อยละ 50 cefditoren pivoxil, cefdinir, cefpodoxime proxetil สามารถครอบคลุมเชื้อ H. influenza ได้ประมาณร้อยละ 100 และ Strep. pneumoniae ได้ร้อยละ 80 ส่วน cefixime ceftibuten สามารถครอบคลุมเชื้อ H. influenza ได้ประมาณร้อยละ 100 และ Strep. pneumoniae ได้ร้อยละ 50 ส่วนยากลุ่ม Macrolides ได้แก่ roxithromycin, clarithromycin, azithromycin ยากลุ่มนี้สามารถครอบคลุมเชื้อพวก Mycoplasma spp. ได้ซึ่งพบได้ในการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนบนเช่นกัน ตัว roxithromycin ไม่สามารถครอบคลุมเชื้อแกรมลบได้เลย เช่นเชื้อ H. influenza ส่วน clarithromycin และ azithromycin สามารถครอบคลุมเชื้อแกรมลบได้ดีแต่คลุม Strep pneumoniae ได้เพียงร้อยละ 50 ยากลุ่ม Fluoroquinolones สามารถครอบคลุมเชื้อแกรมลบได้ดี ได้แก่ olfloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin ตัว olfloxacin ควรสงวนไว้ใช้ในกรณีผู้ป่วยอาจมีโอกาสติดเชื้อ TB ในอนาคตแล้วต้องใช้ 2nd line drugs ciprofloxacin มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อ Strep. pneumoniae ได้ดีแต่ปัจจุบันเกิดการดื้อยานี้สูงมากขึ้นและควรสงวนไว้ใช้กรณีติดเชื้อ Pseudomonase aeruginosa ในอนาคต ส่วน levofloxacin สามารถครอบคลุมเชื้อ H. influenza ได้ประมาณร้อยละ 100 และ Strep. pneumoniae ได้ร้อยละ 80 ทั้งยังมีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อพวก Mycoplasma spp. ได้ด้วยแต่ต้องให้ผู้ป่วยระวังเรื่องการทานยาว่าให้หลีกเลี่ยงกับอาหาร/ยา ที่มีไอออน 2+, 3+ ยกตัวอย่างประกอบ เช่น ถ้าผู้ป่วยใช้ ciprofloxacin หรือ azithromycin แล้วไม่ดีขี้นอาจคิดถึงเชื้อแกรมบวก, ถ้าผู้ป่วยใช้ Augmentin แล้วไม่ดีขี้นอาจให้ fluoroquinolone หรือ macrolide, ถ้าผู้ป่วยใช้ azithromycin หรือ ceftibuten แล้วไม่ได้ผลอาจให้ amoxicillin 2x3 (คิดถึงเชื้อ Strep. pneumoniae ที่ดื้อยา) เป็นต้น นอกจากนี้ยังต้องพิจารณาจากวิธีการทานยาของผู้ป่วยว่าทานได้ถูกต้อง ครบถ้วน หรือไม่ โดยควรคำนึงถึง food-drug interaction กินก่อนหรือหลังอาหารเนื่องจากยาบางตัวต้องอาศัยกรคในกระเพาะอาหารในการเพิ่มการดูดซึมยา ได้แก่ ยา cefuroxime axetil, cefditoren pivoxil, cefpodoxime proxetil ยา 3 ตัวนี้มี ester bond ในโครงสร้างเพื่อเพิ่มการดูดซึมยาและถูกทำลายได้ด้วย esterase ในทางเดินอาหาร สาเหตุที่ต้องให้พร้อมอาหารหรือหลังอาหารเพราะสภาวะขณะนั้น pH จะอยู่ที่ประมาณ 1-2 ซึ่ง esterase จะถูกทำลายไปได้และไม่ไปตัด ester bond รวมถึง drug-drug interaction เพราะยาฆ่าเชื้อบางตัวอาจโดน enzyme inducer ซึ่งปัจจัยเหล่านี้มีผลทำให้การดูดซึมยาลดลงทั้งสิ้น นอกจากนั้นควรคำนึงถึงลักษณะทาง pharmacokinetics ของยาโดยยากลุ่ม beta-lactams ซึ่งออกฤทธิ์เป็น time-dependent ควรให้บ่อยดีกว่าให้น้อยครั้งแล้วใช้ dose สูง เนื่องจากการฆ่าเชื้อขึ้นกับจำนวนเวลาที่ระดับความเข้มข้นของยาในเลือดอยู่เหนือ MIC แต่ยาที่เป็น conc-dependent ควรให้ระดับยาสูงไว้ก่อน เป็นต้น สรุปหลักการเลือกยาต้านจุลชีพแบบ empiric ขึ้นกับ 1. ระบบที่ติดเชื้อเพื่อให้รู้ว่ามีโอกาสติดเชื้อใดได้บ้าง (common pathogen) 2. ลักษณะผู้ป่วย เช่นอายุเนื่องจากช่วงอายุที่ต่างกันจะมีเชื้อที่มีโอกาสติดได้แตกต่างกัน หรือผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือไม่ก็มีผลให้เลือกยาต่างกันเพราะผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องควรเลือกยาที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อมากกว่ายับยั้งเชื้อ รวมถึงยาอื่นที่ผู้ป่วยรับประทานร่วมหรือโรคที่ผู้ป่วยเป็นร่วม หรือผู้ที่แพ้ยากลุ่ม penicillins หรือผู้ป่วยตั้งครรภ์หรือไม่ ยาที่ให้ได้จะมีเพียงยากลุ่ม penicillins และ clindamycin เป็นต้น 3. ยาฆ่าเชื้อที่ใช้ครอบคลุมเชื้ออะไรได้บ้างและได้เท่าไหร่

Reference:
-

Keywords:
-