บทความเผยแพร่ความรู้สู่ประชาชน

อาจารย์ ดร.ภก. อนันต์ชัย อัศวเมฆิน ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

(คลิ๊ก .. หากต้องการอ่านบทความฉบับเต็ม) 
จากคำกล่าวที่ว่า ”There is no one size fits all” หรือ “ลางเนื้อชอบลางยา” แม้เป็นยาชนิดเดียวกันแต่อาจให้ผลการรักษาที่แตกต่างกันอันเกิดจากความผันแปรของหลายปัจจัย อาทิเช่น พยาธิสภาพ สิ่งแวดล้อม พฤติกรรม (เช่น อาหาร การสูบบุหรี่ ฯลฯ) รวมถึงลักษณะทางพันธุกรรมของผู้ป่วย เช่น ความผิดแผกทางพันธุกรรมของเอนไซม์เปลี่ยนแปลงยา (metabolism) หรือความผิดแผกของความไว (sensitivity) ในการตอบสนองต่อยา ซึ่งศาสตร์ที่ศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยทางพันธุกรรมกับการตอบสนองต่อยาหรือการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยานี้ เรียกว่า เภสัชพันธุศาสตร์ (pharmacogenetics หรือ pharmacogenomics) ซึ่งในปัจจุบัน เภสัชพันธุศาสตร์เป็นศาสตร์แขนงหนึ่งที่ได้รับความสนใจเป็นอย่างมาก ในการประยุกต์ใช้ข้อมูลสำหรับการเลือกยาและขนาดยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งนี้เพื่อให้เกิดประโยชน์ในการรักษาสูงสุด ในขณะที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาน้อยที่สุด รวมถึงใช้ประโยชน์เพื่อการค้นคว้าและพัฒนายาใหม่ที่เหมาะสมเฉพาะกลุ่มประชากรมากขึ้น 
 
ภาพจาก : http://www.newhope.com/sites/newhope360.com/files/uploads/2013/02/woman-eating-pills.jpg 
การใช้ยารักษาโรคในเวชปฏิบัติอาจจำเป็นต้องได้รับยาหลายชนิดพร้อมๆ กัน ซึ่งการได้รับยาหลายตัวร่วมกันอาจนำไปสู่อาการไม่พึงประสงค์จากยาตีกันหรือปฏิกิริยาระหว่างยา (drug-drug interactions; DDIs) การเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาส่งผลเสียต่อผู้ป่วยและทำให้สูญเสียค่าใช้จ่ายทางสาธารณสุขจำนวนมาก 
ปฏิกิริยาระหว่างยาเป็นสาเหตุหลักของการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา แบ่งตามลักษณะการเกิดออกเป็น 2 กลุ่มหลักๆ คือ

• ปฏิกิริยาระหว่างยาที่เกิดจากปัจจัยทางเภสัชพลศาสตร์ (pharmacodynamics drug-drug interactions; PD-DDIs) ซึ่งเกี่ยวข้องกับกลไกการออกฤทธิ์ของยา
• ปฏิกิริยาระหว่างยาที่เกิดจากปัจจัยทางเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetics drug-drug interactions; PK-DDIs) ซึ่งเกี่ยวข้องกับกระบวนการแปรสภาพยาในร่างกาย โดยปัจจัยสำคัญที่เป็นสาเหตุหลักของการเกิด PK-DDIs มาจากการเปลี่ยนแปลงประสิทธิภาพในการทำงานของ cytochrome P450 (CYPs) ซึ่งเป็นกลุ่มของเอนไซม์ในร่างกายที่ทำหน้าที่ในการเมแทบอลิสมยา

ปัจจุบันมีความเข้าใจมากขึ้นเกี่ยวกับเรื่องความหลากหลายของลักษณะทางพันธุกรรม (polymorphism) ของ cytochrome P450 (CYP450) ที่มีผลต่อการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา (drug–gene interactions; DGIs) โดยในคนหนึ่งคนอาจเกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับยา พร้อมกันกับปฏิกิริยาระหว่างยากับยีน ซึ่งเรียกว่าปฏิกิริยาระหว่างยากับยาและยีน (drug-drug-gene interactions: DDGIs) DDGIs 
Drug-Drug Interactions; DDIs 
หลักการพื้นฐานในการพิจารณาความสำคัญของ DDIs กรณีไม่มีความหลากหลายทางพันธุกรรมของ cytochrome คือ ยาตัวที่ 1 ในภาวะปกติเมื่อเข้าสู่ร่างกายจะถูกเปลี่ยนสภาพโดยเอนไซม์หลายชนิดเช่นใช้ cytochrome A และ cytochrome B เปลี่ยนยาได้เป็นผลิตภัณฑ์ที่ 1 (metabolite 1) และผลิตภัณฑ์ที่ 2 (metabolite 2) ซึ่งอัตราส่วนที่ผ่านการทำงานของแต่ละ cytochrome เรียกว่า contribution ratio (CR) เช่นผ่าน cytochrome A ด้วยอัตราส่วน CR1 และผ่าน cytochrome B ด้วยอัตราส่วน CR2 เมื่อมียาอีก 1 ตัวที่ต้องใช้ร่วมกัน คือ ยาตัวที่ 2 จะทำให้การทำงานของ cytochrome เปลี่ยนแปลงไป ค่า CR1 และ CR2 ของยาตัวที่ 1 จะเปลี่ยนแปลง โดย cytochrome อาจถูกยับยั้งหรือทำงานมากขึ้น ซึ่งค่าการเปลี่ยนแปลงนี้เรียกว่า IX ดังนั้นในการพิจารณาถึงความสำคัญทางคลินิก อาจจะต้องใช้ค่าต่างๆ เหล่านี้เพื่อประเมินปฏิกิริยาระหว่างยาเพิ่มเติมจากการดูรายงานการเกิดปฏิกิริยาระหว่างคู่ยาด้วย 
Drug-Gene Interactions; DGIs 
นอกจากการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาดังกล่าวข้างต้นแล้ว ยังพบว่า cytochrome ในแต่ละบุคคลมีความสามารถในการเมแทบอไลต์ยาแตกต่างกันซึ่งเกิดมาจากความหลากหลายทางพันธุกรรมของ cytochrome นั่นเอง เรียกว่า drug-gene interactions (DGIs) โดยการเกิด DGIs ส่วนใหญ่มักจะสัมพันธ์กับ cytochrome 3 ชนิด ได้แก่ CYP2D6 CYP2C9 และ CYP2C19 เนื่องจากมีหน้าที่เปลี่ยนสภาพยาสูงถึงประมาณร้อยละ 40 และ มีความหลากลายทางพันธุกรรมสูง (highly polymorphism) หรือมีความแตกต่างในแต่ละบุคคลสูง ดังนั้นอาจต้องพิจารณาปรับขนาดยาเพิ่มหรือลดขึ้นอยู่กับความหลากหลายทางพันธุกรรมของแต่ละคน 
Drug-Drug Gene Interactions; DDGIs 
จากพื้นฐานความรู้ในเรื่องการเกิด DDIs และ DGIs ซึ่งพบว่าการเกิดปฏิกิริยามีปัจจัยแวดล้อมหลายอย่าง ที่เข้ามามีบทบาทร่วมทั้งปัจจัยทางด้านสภาพแวดล้อม (external factors) เช่น อาหาร อายุ โรคร่วม และที่สำคัญ คือยาที่ใช้ร่วม ที่เป็นปัจจัยที่เราทราบและส่วนใหญ่สามารถควบคุมปัจจัยเหล่านี้ได้ และปัจจัยทางพันธุกรรม (internal factors) ซึ่งแตกต่างกันในแต่ละบุคคล ซึ่งอาจส่งผลต่อการเกิดความรุนแรงของการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาได้ เช่น ความผิดปกติทางพันธุกรรมของเอนไซม์ที่ทำหน้าที่เปลี่ยนแปลงยา หรือความผิดแผกของความไว (sensitivity) ในการตอบสนองต่อยา จึงมีการเสนอหลักการปฏิกิริยาระหว่างยากับยาและยีน (drug-drug-gene interactions : DDGIs) ขึ้น โดย DDGIs จะเกิดขึ้นได้เมื่อมีการรับประทานยาที่ถูกเมแทบอไลต์ โดยผ่าน cytochrome 2 ชนิด และรับประทานยาตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไปที่สามารถยับยั้งหรือเหนี่ยวนำการเปลี่ยนสภาพยาอีกชนิดหนึ่งได้ ผ่านทาง cytochrome เพียงหนึ่งชนิด ขณะเดียวกันก็มีการเปลี่ยนแปลงด้านพันธุกรรมของ cytochrome ชนิดที่เหลือ โดยความรุนแรงของการเกิดปฏิกิริยาขื้นอยู่กับปริมาณสัดส่วนของยาที่เป็นยาตั้งต้นว่าผ่าน cytochrome ใดมากกว่ากัน 
หลักการนี้มีความสำคัญในการอธิบายและทำนายผลของประสิทธิภาพยาและความปลอดภัยของยาที่แตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย แสดงให้เห็นถึงผลกระทบจากทั้งปัจจัยภายนอก คือ การได้รับยาร่วมที่มีผลต่อเมแทบอลิซึมของยาที่ใช้ และปัจจัยภายใน คือ ลักษณะทางพันธุกรรมที่มีความหลากหลายในแต่ละบุคคล ดังนั้นจึงสามารถนำความรู้ DDGIs ไปใช้ เพื่อช่วยลดความเสี่ยงหรือจัดการผลข้างเคียงที่เกิดจากยา โดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มที่มีลักษณะทางพันธุกรรมที่แตกต่างไปจากกลุ่มคนทั่วไป อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่รุนแรง หรือล้มเหลวในการรักษา โดยไม่สามารถอธิบายสาเหตุจากปัจจัยอื่นๆ ได้ อาจพิจารณาถึงลักษณะทางพันธุกรรมและผลของยาอื่นที่ได้รับร่วมกันตามแนวคิด DGIs มาใช้พิจารณาเพื่อหาแนวทางที่เหมาะสมในการรักษาผู้ป่วยต่อไป เช่น การเลือกยา การปรับขนาดยา เป็นต้น 
(คลิ๊ก .. หากต้องการอ่านบทความฉบับเต็ม)

แหล่งอ้างอิง/ที่มา

1. Rozich JD, Resar RK, Medication Safety: one organization’s approach to the challenge. J Clin Outcomes Manage 2001: 8(10): 27-34.
2. อภิฤดี เหมะจุฑา. 2559. การประสานรายการยา MEDICATION RECONCILIATION อีกหนึ่งมาตรการเพิ่มความปลอดภัยในระบบยา. From: http://www.ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?file=174, Accessed July 17, 2017.
3. บุศยา กุลบุศย์. 2555. ประสานรอยต่ อเพื่อเพิ่มความปลอดภัยด้วย Medication Reconciliation. From: http://110.78.163.74/keling/cqi/userfiles/files/download/national_forum13-2/National%20Forum_13Mar2012.pdf, Accessed July 17, 2017.
4. ธิดา นิงสานนท์. 2551. Med reconciliation. From: http://www.med.cmu.ac.th/hospital/ha/ hospital/ha/RG2008/ไฟล์การประชุม 20-24/24June/CM12/08.30-10.00/รศ.ภญ.ธิดา/MedicationReconciliation(3).pdf, Accessed July 17, 2017.

-->