Knowledge Article

รองศาสตราจารย์ ดร. เภสัชกรหญิง นงลักษณ์ สุขวาณิชย์ศิลป์
หน่วยคลังข้อมูลยา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
ภาพประกอบจาก : https://api.time.com/wp-content/uploads/2018/07/breastfeeding.jpeg

น้ำนมแม่มีประโยชน์ต่อทารกมาก มีสารอาหารที่จำเป็นต่อการเจริญเติบโตและยังเสริมสร้างภูมิคุ้มกันให้ทารก ทารกควรได้ดื่มนมแม่อย่างเดียวตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 6 เดือน หลังจากนั้นให้อาหารอื่นเพิ่มควบคู่กับการดื่มนมแม่ต่อเนื่องไปจนถึงอายุ 2 ปีหรือนานกว่านั้น ด้วยเหตุนี้แม่จึงไม่ควรหยุดให้นมทารกในช่วงเวลาที่กล่าวมาโดยไม่จำเป็น ในกรณีที่จำต้องใช้ยาซึ่งแม้ว่ายาส่วนใหญ่ถูกขับออกทางน้ำนมได้ แต่มักมีปริมาณต่ำและไม่เป็นอันตรายต่อทารกที่ดื่มนมแม่ มียาเพียงไม่กี่ชนิดเท่านั้นที่ต้องระวังเป็นพิเศษหรือห้ามใช้ในช่วงที่ให้นมทารก ด้วยเหตุนี้แม่จึงไม่ควรเป็นกังวลมากเกินไปจนไม่ยอมใช้ยาหรือมีการใช้ยาแต่หยุดให้นมทารก ยาแก้ปวด-ลดไข้เป็นยาที่ใช้กันมาก แม่ที่ให้นมทารกจึงมักมีความกังวลว่าจะส่งผลเสียถึงทารกที่ดื่มนมแม่ เช่นเดียวกันกับยาแก้ข้ออักเสบ ซึ่งในที่นี้หมายถึงยาในกลุ่มเอ็นเสด (เป็นยาบรรเทาอาการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ หรือ NSAIDs) แม่ที่ให้นมทารกบางรายอาจมีความจำเป็นต้องใช้ ยาในกลุ่มนี้นอกจากใช้บรรเทาอาการของโรคข้ออักเสบแล้ว บางชนิดยังใช้เป็นยาแก้ปวด-ลดไข้ได้ ในบทความนี้ให้ข้อมูลทั่วไปของยาแก้ปวด-ลดไข้และยาแก้ข้ออักเสบ ยาเหล่านี้ที่ใช้ได้กับแม่ช่วงที่ให้น้ำนมทารก และข้อแนะนำในการใช้ยาเหล่านี้ในแม่ช่วงให้น้ำนมทารก



ภาพจาก : https://lacted.org/iable-breastfeeding-education-handouts/breastfeeding-and-medications/

ข้อมูลทั่วไปของยาแก้ปวด-ลดไข้และยาแก้ข้ออักเสบ

ยาแก้ปวด-ลดไข้ ยาที่ใช้กันแพร่หลายเพื่อบรรเทาอาการปวดและลดไข้ ได้แก่ พาราเซตามอล (paracetamol หรือ acetaminophen) ใช้บรรเทาอาการปวดจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น ปวดศีรษะ ปวดบาดแผล ปวดฟัน ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ มีประสิทธิภาพดี ออกฤทธิ์ที่ระบบประสาทส่วนกลาง กลไกการออกฤทธิ์ค่อนข้างซับซ้อนและยังไม่ชัดเจน เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการยับยั้งเอนไซม์ "ไซโคลออกซิจีเนส" หรือ "ค็อกซ์" (cyclooxygenase หรือ COX) เช่นเดียวกับยาในกลุ่มเอ็นเสด (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ ยาแก้ข้ออักเสบ ที่จะกล่าวต่อไป) แต่ออกฤทธิ์ในระบบประสาทส่วนกลาง จึงไม่มีฤทธิ์บรรเทาอาการอักเสบ นอกจากนี้ยังอาจออกฤทธิ์เกี่ยวข้องกับระบบแคนนาบินอยด์ (endocannabinoid system), วิธีประสาทซีโรโทนิน (serotonergic pathway) และไอออนแชลเนล (ion channels) หลายชนิด เป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัยเมื่อใช้ตามขนาดที่แนะนำและใช้เป็นเวลาสั้น ๆ อาการไม่พึงประสงค์ที่อาจพบ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เกิดผลเสียต่อตับและไต ซึ่งความเสี่ยงต่อการเกิดผลเสียต่อตับและไตพบได้มากขึ้นหากใช้ในขนาดสูงหรือใช้เป็นเวลานาน ยานี้ถูกขับออกทางน้ำนมในปริมาณน้อยและแม่ช่วงที่ให้นมทารกใช้ยานี้ได้

ยาในกลุ่มเอ็นเสดมีฤทธิ์บรรเทาอาการปวดได้เช่นกัน โดยเลือกใช้ชนิดหรือรูปแบบที่ออกฤทธิ์ได้เร็ว เช่น ไอบูโพรเฟน (ibuprofen), ไดโคลฟีแน็กโพรแทสเซียม (diclofenac potassium), นาพร็อกเซนโซเดียม (naproxen sodium) ยาเหล่านี้ถูกขับออกทางน้ำนมในปริมาณน้อยและใช้กับแม่ที่ให้นมทารกได้ ยาในกลุ่มเอ็นเสดหลายชนิดลดไข้ได้ ยาที่ใช้กันมากกว่ายาอื่นในกลุ่ม ได้แก่ ไอบูโพรเฟนและนาพร็อกเซน ส่วนแอสไพริน (aspirin) แม้ใช้บรรเทาปวด-ลดไข้และบรรเทาอาการของโรคข้ออักเสบได้ แต่ยานี้ถูกขับออกทางน้ำนมได้มากกว่ายาอื่น อีกทั้งทารกอาจเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มอาการไรย์ (ดูหัวข้อ ยาแก้ปวด-ลดไข้และยาแก้ข้ออักเสบในน้ำนมแม่ ที่จะกล่าวต่อไป)

ยาแก้ข้ออักเสบ ยาที่ใช้รักษาโรคข้ออักเสบมีมากมาย ในที่นี้จะกล่าวถึงยาในกลุ่มเอ็นเสด ซึ่งเป็นยาบรรเทาอาการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (non-steroidal antiinflammatory drugs หรือ NSAIDs) บุคลากรทางการแพทย์มักเรียกสั้น ๆ ตามชื่อย่อในภาษาอังกฤษว่า “NSAIDs (เอ็นเสด)” การที่เรียกยาในกลุ่มเอ็นเสดว่า “ยาบรรเทาอาการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์” เนื่องจากมียาบรรเทาอาการอักเสบชนิดที่เป็นยาสเตียรอยด์ด้วย ซึ่งเป็นยามีฤทธิ์เลียนแบบฮอร์โมนกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ (glucocorticoids) ในร่างกาย ยาในกลุ่มเอ็นเสดมีมากมาย เช่น แอสไพริน (aspirin หรือ acetyl salicylic acid), ไอบูโพรเฟน (ibuprofen), ไดโคลฟีแน็ก (diclofenac), นาพร็อกเซน (naproxen), ไพร็อกซิแคม (piroxicam), เซเลค็อกสิบ (celecoxib) ดูชื่อยาเพิ่มเติมในเรื่อง ยาแก้ปวดข้อ ข้ออักเสบ-กลุ่มเอ็นเสด ยาในกลุ่มเอ็นเสดนอกจากใช้บรรเทาอาการอักเสบและอาการปวดในโรคข้ออักเสบแล้ว บางชนิดยังนำมาใช้บรรเทาอาการปวดในกรณีอื่น (เช่น ปวดบาดแผล ปวดฟัน ปวดประจำเดือน ปวดศีรษะ) และใช้ลดไข้ได้ดังที่กล่าวแล้วข้างต้น

การที่ยาในกลุ่มเอ็นเสดที่นำมาใช้บรรเทาอาการอักเสบและอาการปวดได้นั้น มีกลไกการออกฤทธิ์ที่สำคัญ คือ การยับยั้งเอนไซม์ "ไซโคลออกซิจีเนส" หรือ "ค็อกซ์" (cyclooxygenase หรือ COX) เอนไซม์นี้ทำหน้าที่สร้างสารพรอสตาแกลนดิน (prostaglandins) ซึ่งมีบทบาทมากมายในร่างกาย รวมถึงเกี่ยวข้องกับการทำให้เกิดอาการปวด อาการอักเสบและไข้ ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ "ค็อกซ์" จะลดการสร้างสารพรอสตาแกลนดิน จึงลดอาการปวด อาการอักเสบและไข้ ยาในกลุ่มเอ็นเสดมีผลไม่พึงประสงค์หลายอย่าง เช่น เกิดแผลในกระเพาะอาหาร รบกวนการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด ทำให้ความดันโลหิตเพิ่มเล็กน้อย เป็นอันตรายต่อไต ยาบางชนิดเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและภาวะสมองขาดเลือด โดยผลไม่พึงประสงค์เหล่านี้พบได้มากหรือน้อยแตกต่างกันตามฤทธิ์ยาในการออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ "ค็อกซ์" (ดูข้อมูลเพิ่มเติมในเรื่อง ยาแก้ปวดข้อ ข้ออักเสบ-กลุ่มเอ็นเสด) ส่วนด้านประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการของโรคข้ออักเสบให้ผลไม่แตกต่างกัน

ยาแก้ปวด-ลดไข้และยาแก้ข้ออักเสบในน้ำนมแม่

ยาส่วนใหญ่ถูกขับออกทางน้ำนมได้แต่มักมีปริมาณต่ำและไม่เป็นอันตรายต่อทารกที่ดื่มนมแม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการใช้ในช่วงสั้น เช่นเดียวกันกับยาแก้ปวด-ลดไข้และยาแก้ข้ออักเสบ ไม่ว่าจะเป็นพาราเซตามอลหรือยาในกลุ่มเอนเสดชนิดที่ใช้กันมาก อย่างไรก็ตามการที่จะแนะนำให้ใช้กับแม่ที่ให้นมทารกนั้น จะขึ้นกับข้อมูลทางวิชาการว่ายาเหล่านั้นมีการใช้แล้วไม่ส่งผลเสียต่อทารกที่ดื่มนมแม่และให้หลีกเลี่ยงยาที่ยังไม่มีข้อมูล สำหรับยาแก้ปวด-ลดไข้และยาแก้ข้ออักเสบที่ใช้ได้กับแม่ที่ให้นมทารกแสดงไว้ในตาราง พร้อมทั้งมีขนาดยาที่ทารกได้รับทางน้ำนมเมื่อแม่มีการใช้ยาระยะสั้นในช่วงแรกของการคลอด แม้ว่ายาในกลุ่มเอ็นเสดหลายชนิดสามารถใช้กับแม่ที่ให้นมทารกได้ แต่ยาที่ได้รับการแนะนำมากที่สุดคือ ไอบูโพรเฟน ส่วนยาที่มีค่าครึ่งชีวิตยาว (ค่าครึ่งชีวิตเป็นช่วงเวลาที่จำเพาะสำหรับยาแต่ละชนิด ซึ่งทุก ๆ ช่วงเวลานี้ระดับยาในเลือดแม่จะลดลงครึ่งหนึ่งเรื่อยไป ดังนั้นยาที่มีค่าครึ่งชีวิตยาวจะอยู่ในร่างกายแม่และในน้ำนมได้นาน) เช่น นาพร็อกเซน, ไพร็อกซิแคม จะใช้น้อยกว่า นอกจากนี้ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตยาวหากเข้าสู่ร่างกายทารกอาจเกิดการสะสมได้ ด้วยเหตุนี้ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้นจึงมีการใช้มากกว่า

กรณีแอสไพริน (เมื่อยาเข้าสู่ร่างกายถูกเปลี่ยนเป็นซาลิไซเลตอย่างรวดเร็ว) ยานี้นอกจากใช้เพื่อบรรเทาปวด-ลดไข้และบรรเทาอาการของโรคข้ออักเสบแล้ว ยาในขนาดต่ำยังใช้ลดการเกิดลิ่มเลือดในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดหลอดเลือด คาดว่าแม่ที่รับประทานยาในขนาดสูง (1 กรัม) และทารกดื่มนมแม่อย่างเต็มที่ในช่วง 12 ชั่วโมงนับจากแม่ได้รับยา ขนาดยาที่ทารกได้รับราว 9.4% คิดเทียบจากขนาดยาที่แม่ได้รับ หากแม่ได้รับแอสไพรินในขนาดต่ำคือ 81-325 มิลลิกรัม และทารกดื่มนมแม่อย่างเต็มที่ ขนาดยาที่ทารกได้รับราว 0.4% คิดเทียบจากขนาดยาที่แม่ได้รับ อย่างไรก็ตามทารกอาจเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มอาการไรย์ (Reye's syndrome บางแห่งเรียกกลุ่มอาการเรย์ เป็นกลุ่มอาการที่เกิดเมื่อใช้ยาบางชนิดโดยเฉพาะแอสไพริน ในเด็กที่เพิ่งทุเลาจากการติดเชื้อไวรัส ทำให้เกิดอาการต่าง ๆ ที่เป็นผลมาจากความผิดปกติที่สมองและตับ ทำให้เด็กเกิดการอาเจียน กระสับกระส่าย สับสน ชัก หมดสติ อาการเหล่านี้เกิดขึ้นแบบเฉียบพลัน) จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้แอสไพรินในแม่ที่ให้นมทารก



ยาในน้ำนมแม่จะเป็นอันตรายต่อทารกหรือไม่?

ยาที่ถูกขับออกทางน้ำนมจะส่งผลเสียต่อทารกหรือไม่นั้นขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง ได้แก่ (1) ปริมาณยาในน้ำนมแม่ ซึ่งปริมาณยาในน้ำนมจะมากหรือน้อยขึ้นกับคุณสมบัติของยาแต่ละชนิดและปริมาณยาที่แม่ได้รับ (ดูข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลต่อปริมาณยาในน้ำนมแม่ได้ในเรื่อง ยาในน้ำนมแม่ ตอนที่ 1 : ยาลดความดันโลหิต) (2) การดูดซึมยาจากทางเดินอาหารทารก หากยาที่จับกับแคลเซียมในน้ำนมจะไม่ถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารทารก (3) อายุทารก หากมีอายุมากขึ้นจะกำจัดยาได้เร็วกว่าทารกแรกคลอดหรือทารกคลอดก่อนกำหนด และจะได้รับผลกระทบจากยาน้อยกว่า (4) ผลของยาหรือฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาแต่ละชนิดจะส่งผลต่อทารกได้แตกต่างกัน และ (5) ปริมาณยาที่ทารกบริโภคผ่านทางน้ำนม ต้องไม่เกินขนาดยาที่แนะนำสำหรับใช้กับทารก โดยทั่วไปหากขนาดยาที่ทารกบริโภคผ่านทางน้ำนมน้อยกว่า 10% ของขนาดยาที่มีการใช้ในทารก ถือว่ายานั้นสามารถใช้กับแม่ช่วงที่ให้นมทารกได้โดยใช้เป็นเวลาสั้น ๆ

ข้อแนะนำเมื่อแม่จำเป็นต้องใช้ยาในช่วงที่ให้นมทารก

มีข้อแนะนำทั่วไปเมื่อแม่จำเป็นต้องใช้ยาในช่วงที่ให้นมทารกดังนี้

1. ทุกครั้งที่เข้ารับการรักษาความเจ็บป่วยและต้องได้รับยา ให้แจ้งแพทย์หรือเภสัชกรว่าท่านอยู่ระหว่างเลี้ยงลูกด้วยน้ำนมตนเอง
2. หากจำเป็นต้องใช้ยาแก้ปวด-ลดไข้และยาแก้ข้ออักเสบกับแม่ที่ให้นมทารก ควรใช้ยาที่มีข้อมูลทางวิชาการว่ายาเหล่านั้นมีการใช้แล้วโดยไม่ส่งผลเสียต่อทารกที่ดื่มนมแม่ และให้หลีกเลี่ยงยาที่ยังไม่มีข้อมูล
3. หากจำเป็นต้องบริโภคยาชนิดที่ขับออกทางน้ำนมในปริมาณที่อาจมีนัยสำคัญต่อทารก ควรจัดเวลาที่เหมาะสมในการให้นม โดยให้นมเมื่อใกล้ถึงเวลาบริโภคยา เพราะเป็นช่วงที่แม่มีระดับยาในเลือดต่ำและมีปริมาณยาในน้ำนมน้อย หากไม่สามารถให้นมช่วงนั้นอาจปั้มนมเก็บไว้ หรือให้นมอื่นเสริมสลับกับนมแม่ อย่างไรก็ตามระดับยาบางชนิดในน้ำนมอาจลดลงช้ากว่าระดับยาในเลือดแม่
4. หากเป็นยาที่อาจไม่ปลอดภัย ในช่วงแรกควรบีบน้ำนมทิ้งไปและรอระยะเวลาประมาณ 4 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยา ในตอนนั้นระดับยาในตัวแม่เหลือราว 10% ซึ่งแพทย์และเภสัชกรจะให้คำแนะนำเกี่ยวกับระยะเวลาที่เหมาะสมได้

เอกสารอ้างอิง

1. World Health Organization (WHO). Infant and young child feeding, 1 April 2020. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/infant-and-young-child-feeding. Accessed: June 27, 2020.
2. Drugs and lactation database (LactMed). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/?term=breastfeeding. Accessed: November 13, 2020.
3. Is it compatible with breastfeeding? Check the compatibility of breastfeeding with 29,355 terms, updated: November 11, 2020. http://www.e-lactancia.org/. Accessed: November 14, 2020. Last
4. Gardiner S. Drug safety in lactation. Presc Update 2001; 21:10-23.
5. Newton ER, Hale TW. Drugs in breast milk. Clin Obstet Gynecol 2015; 58:868-84.
6. Bloor M, Paech M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and the initiation of lactation. Anesth Analg 2013; 116:1063-75.
7. Hotham N, Hotham E. Drugs in breastfeeding. Aust Prescr 2015; 38:156-9.
8. Amir LH, Pirotta MV, Raval M. Breastfeeding--evidence based guidelines for the use of medicines. Aust Fam Physician 2011; 40:684-90.
9. Hutchinson S, Marmura MJ, Calhoun A, Lucas S, Silberstein S, Peterlin BL. Use of common migraine treatments in breast-feeding women: a summary of recommendations. Headache 2013; 53:614-27.