Warfarin for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation

ผู้ป่วย atrial fibrillation(AF) ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ischemic stroke นั้นมีคำแนะนำว่าควรได้รับ warfarin เพื่อป้องกันการเกิด embolism แต่อย่างไรก็ดีการใช้ warfarin จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด hemorrhagic complication ซึ่งส่งผลต่อการตัดสินใจของแพทย์ในการจ่าย warfarin

จากการศึกษาที่ตีพิมพ์ในวารสาร Annals of internal medicine เมื่อวันที่ 1 กันยายน ที่ผ่านมา เป็นการศึกษาแบบ cohort ที่ทำการประเมินประโยชน์ทางคลินิกของการรักษาด้วย warfarin ในผู้ป่วย AF โดยผู้ป่วยทั้งหมด 13,559 รายได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AF ระหว่าง กรกฎาคม 1996 จนถึง ธันวาคม 1997 (อายุเฉลี่ย 73 ปี) 53% ของผู้ป่วยได้รับ warfarin อยู่แล้ว และ 20% ของผู้ป่วย ไม่มี major risk factors เพิ่มเติม ของการเกิด ischemic stroke ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ warfarin นั้นมี risk factors ของการเกิด stroke อื่นๆ มากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับ warfarin และจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับ warfarin มีประวัติของการเกิด bleeding น้อยกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ warfarin โดยที่ค่า INR เฉลี่ยของผู้ป่วยที่ได้รับ warfarin นั้นจะอยู่ใน therapeutic range ประมาณ 65.4% จากการติดตามผล 6 ปี

ผลที่ได้มีดังนี้

- การเกิด ischemic stroke หรือ systemic embolism ในกลุ่มที่ได้รับwarfarin และไม่ได้รับ คือ 407 คน(unadjusted annual rate, 1.27%) และ 685 คน(unadjusted annual rate, 2.10%) ตามลำดับ

- การเกิด Intracranial hemorrhage ในกลุ่มที่ได้รับ warfarin และ ไม่ได้รับ คือ 106 คน (unadjusted annual rate, 0.32%)และ 193 (unadjusted annual rate, 0.58%) ตามลำดับ

- ประวัติการเกิด ischemic strokeเป็น risk factor ที่สำคัญต่อการเกิด ischemic stroke ในอนาคต

- กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ warfarin จะมีการเกิด thromboembolic events น้อยกว่า แต่จะมีอัตราการเกิด hemorrhagic events มากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับ warfarin

- หลังจากปรับ multiple risk factors แล้ว พบว่า net clinical benefit ของการใช้ warfarin มีค่าเท่ากับ 0.68 adverse events prevented per year และ net clinical benefit ของ warfarin นี้จะเพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้นและ CHADS2 score (วัดความเสี่ยงของการเกิด stroke) ที่สูงกว่า

จากผลการศึกษาชิ้นนี้ อายุของและความเสี่ยงของการเป็น stroke ของผู้ป่วย นับได้ว่าเป็นตัวทำนายที่สำคัญของการเกิด ischemic events ของผู้ป่วย AF ในอนาคต แต่ความเสี่ยงที่เกิดจากการใช้ warfarin นั้นพบว่าไม่แตกต่างกันในทุกกลุ่มย่อย ผู้ป่วย AF ที่มี high-risk characteristics การใช้ warfarin นั้นถือว่ามีประสิทธิภาพดีและมีความปลอดภัยในระดับที่ยอมรับได้