Talimogene laherparepvec (T-VEC)…oncolytic virus สำหรับรักษา melanoma มีใช้แล้ว

Oncolytic virus เป็นไวรัสที่สามารถเพิ่มจำนวนภายในเซลล์มะเร็งและทำลายเซลล์มะเร็งได้โดยไม่เป็นอันตรายต่อเซลล์ปกติของร่างกาย (ดูเรื่อง “Oncolytic virus…บทบาทในการเป็น anti-cancer agent” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 3 เดือน มกราคม ปี 2559) talimogene laherparepvec (T-VEC) เป็น oncolytic virus ชนิด live, attenuated herpes simplex virus type 1 (HSV-1) ที่ดัดแปลงพันธุกรรม (genetically modified herpes virus) เพื่อให้สร้าง human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (huGM-CSF) ซึ่งกระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกายเพื่อต่อต้านเซลล์มะเร็ง มีศักยภาพในการนำมาใช้รักษาโรคมะเร็งหลายชนิด เป็น oncolytic virus ชนิดแรกที่ใช้เป็นยาโดยมีข้อบ่งใช้สำหรับรักษามะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาระยะลุกลาม (advanced melanoma) ที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้ ไม่ว่าจะเกิดที่ผิวหนัง ใต้ผิวหนัง หรือต่อมน้ำเหลือง เป็นการรักษาแบบเฉพาะที่ตรงตำแหน่งที่เป็นมะเร็ง ออกฤทธิ์ทำลายเซลล์โดยตรงและยังกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายโดยแอนติเจนที่เกิดขึ้น (tumor-derived antigens) ร่วมกับ GM-CSF ที่ไวรัสสร้างขึ้น talimogene laherparepvec ผลิตออกจำหน่ายในรูปยาน้ำแขวนตะกอนสำหรับฉีดเข้ารอยโรค (suspension for intralesional injection) การหาตำแหน่งของรอยโรค อาจโดยการมองเห็นได้ คลำหรือสัมผัสได้ชัดเจน หรือตรวจหาตำแหน่งด้วยอัลตราซาวด์ ยาบรรจุในขวดปริมาตร 1 มิลลิลิตรสำหรับการเปิดใช้ครั้งเดียว ผลิตขึ้น 2 ความแรงคือ 10*6 (1 ล้าน) plaque-forming units (PFU) ต่อ 1 มิลลิลิตร ใช้ฉีดครั้งแรก และความแรง 10*8 (100 ล้าน) PFU ต่อ 1 มิลลิลิตร สำหรับการฉีดครั้งต่อๆ มา ปริมาณยาที่ฉีดแต่ละครั้งขึ้นกับขนาดของรอยโรค เช่น ถ้ารอยโรคขนาดเล็กที่กว้างสุดไม่เกิน 0.5 เซนติเมตรจะฉีดไม่เกิน 0.1 มิลลิลิตร และถ้ารอยโรคกว้างมากเกิน 5 เซนติเมตรจะฉีดไม่เกิน 4 มิลลิลิตร (ปริมาตรสูงสุดของแต่ละความแรงในการฉีดแต่ละครั้งรวมแล้วจำกัดที่ 4 มิลลิลิตร) ซึ่งหากรอยโรคกว้างมากอาจแบ่งฉีดได้โดยฉีดต่างตำแหน่งกัน

การที่ talimogene laherparepvec ได้รับอนุมัติในข้อบ่งใช้ข้างต้นเนื่องจากมีการศึกษาทางคลินิกสนับสนุน เป็นแบบ multicenter, open-label, randomized clinical trial ในผู้ป่วย advanced melanoma (Stage IIIB, IIIC, หรือ IV) ที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้ จำนวน 436 คน เป็นเพศชาย 57% อายุเฉลี่ย 63 ปี ให้การรักษาด้วยยานี้ (295 คน) เทียบกับ GM-CSF (141 คน) ให้ยาโดยฉีดเข้ารอยโรค เริ่มด้วยความแรง 10*6 (1 ล้าน) PFU ต่อ 1 มิลลิลิตร ในวันแรก ต่อมาให้ในความแรง 10*8 (100 ล้าน) PFU ต่อ 1 มิลลิลิตร ในวันที่ 21 และทุกๆ 2 สัปดาห์หลังจากนั้น ขนาดยาสูงสุดคือ 4 มิลลิลิตรต่อครั้ง ส่วน GM-CSF ให้โดยฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ในขนาด 125 ไมโครกรัม/ตารางเมตรของพื้นที่ผิวกาย ทุกวันเป็นเวลา 14 วัน จากนั้นเว้นไป 14 วัน (รอบการให้ยา 28 วัน) ก่อนเริ่มให้ยารอบใหม่ ประเมินผลการรักษาจาก durable response rate (DRR) ซึ่งเป็นเปอร์เซ็นต์ผู้ป่วยที่ให้การตอบสนองต่อการรักษาอย่างสมบูรณ์ (complete response; CR) หรือบางส่วน (partial response; PR) เป็นเวลาต่อเนื่องไม่น้อยกว่า 6 เดือน ซึ่งพบว่ากลุ่มที่ได้รับยามี DRR เท่ากับ 16.3% เทียบกับ 2.1% ในกลุ่มที่ได้รับ GM-CSF (p<0.0001) ในจำนวนผู้ป่วยที่ให้การตอบสนองนั้นคิดเป็นตอบสนองแบบ CR เท่ากับ 29.1% และแบบ PR เท่ากับ 70.8% และระยะเวลาที่เริ่มเห็นผลในกลุ่มที่ได้รับยามีค่ากลาง (median) 4.1 เดือน (ช่วง 1.2 ถึง 16.7 เดือน) อย่างไรก็ตาม เมื่อประเมินจาก overall survival พบว่ากลุ่มที่ได้รับยา (มีค่ากลาง 22.9 เดือน) และกลุ่มที่ได้รับ GM-CSF (มีค่ากลาง 19.0 เดือน) ไม่แตกต่างกันทางสถิติ (p=0.116) ส่วนอาการไม่พึงประสงค์ของยาที่อาจพบ เช่น อ่อนล้า หนาวสั่น มีไข้คลื่นไส้ มีอาการคล้ายเป็นไข้หวัดใหญ่ ปวดตรงตำแหน่งที่ฉีด

อ้างอิงจาก:

(1) Greig SL. Talimogene laherparepvec: first global approval. Drugs 2016;76:147-54; (2) Talimogene laherparepvec. http://www.rxlist.com/imlygic-drug.htm; (3) Dharmadhikari N, Mehnert JM, Kaufman HL. Oncolytic virus immunotherapy for melanoma. Curr Treat Options Oncol 2015;16:326. doi: 10.1007/s11864-014-0326-0.