ACE inhibitor กับ ARB...ไม่ควรใช้ร่วมกัน

Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) เช่น captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril, moexipril และ angiotensin-receptor blockers (ARBs บางครั้งเรียกว่ายากลุ่ม sartans) เช่น losartan, valsartan, candesartan, irbesartan ยาทั้งสองกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้ง renin-angiotensin system (RAS blocking agents) ซึ่งยาที่ยับยั้ง RAS ยังรวมถึงยากลุ่มใหม่ ได้แก่ direct renin inhibitors (DRIs) ยาในกลุ่มนี้ที่มีจำหน่ายแล้ว ได้แก่ aliskiren ยาทั้งสามกลุ่มนี้ใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูงเป็นหลัก นอกจากนี้ยาในกลุ่ม ACE inhibitors และ ARBs บางชนิดยังมีข้อบ่งใช้สำหรับรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure) ภาวะ diabetic nephropathy ตลอดจนใช้ลด cardiovascular risk ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงหรือผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด (myocardial infarction) เป็นต้น

มีการศึกษาระบุถึงประโยชน์จากการเสริมฤทธิ์กันเมื่อใช้ ACE inhibitor ร่วมกับ ARB โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น การศึกษาชื่อ Valsartan-Heart Failure Trial (Val-HeFT) ซึ่งให้ valsartan เพิ่มเติมในยามาตรฐานที่ใช้อยู่ซึ่งมี ACE inhibitors ด้วย พบว่าช่วยลด plasma aldosterone ได้ดียิ่งขึ้น นอกจากนี้ยังได้รับประโยชน์จากฤทธิ์ของ kinins เพิ่มขึ้นด้วย ซึ่งรวมถึงฤทธิ์ที่ทำให้หลั่งไนตริกออกไซด์ (nitric oxide) มากขึ้น (สิ่งนี้ยังส่งผลดีในการเพิ่ม insulin sensitivity) อันเนื่องมาจากฤทธิ์ ACE inhibitors ที่ยับยั้งการทำลาย kinins และจากฤทธิ์ ARBs ที่ทำให้ angiotensin II ออกฤทธิ์กระตุ้นที่ AT2 receptor ได้มากขึ้น สิ่งที่กล่าวมานี้เป็นข้อดีด้านเสริมประโยชน์ในการรักษา ซึ่ง candesartan และ valsartan ได้รับอนุญาตให้ใช้แบบ add-on therapy ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเมื่อใช้ ACE inhibitor แล้วแต่ยังควบคุมอาการได้ไม่ดี

อย่างไรก็ตาม หากพิจารณาด้านอาการไม่พึงประสงค์ ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง RAS ไม่ว่าจะเป็น ACE inhibitor, ARB หรือแม้แต่ DRI หากใช้ร่วมกันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด hyperkalemia, hypotension และภาวะไตทำงานลดลงได้มากกว่าการใช้ยาเดี่ยว เมื่อเร็วๆ นี้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องด้านความปลอดภัยในการใช้ยา เช่น European Medicines Agency (EMA) ได้มีคำแนะนำผู้สั่งใช้ยาว่าไม่ควรใช้ยา ACE inhibitor ร่วมกับ ARB อย่างพร่ำเพรื่อ พร้อมทั้งแนะนำไม่ให้ใช้กับผู้ป่วย diabetic nephropathy เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hyperkalemia อยู่แล้ว แต่หากกรณีใดที่ได้ผ่านการพิจารณาแล้วเห็นว่าการใช้ยาร่วมกัน (dual blockade combination) มีความจำเป็นอย่างยิ่ง การใช้ยานั้นจะต้องอยู่ภายใต้การควบคุมของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางพร้อมทั้งให้ติดตามการทำงานของไต สมดุลน้ำ-อิเล็กโทรไลต์ และความดันโลหิตอย่างไกล้ชิด อีกทั้งห้ามใช้ aliskiren (ซึ่งเป็น DRI) ร่วมกับ ACE inhibitor หรือ ARB ในผู้ป่วยที่ไตบกพร่อง (estimated GFR < 60 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร) หรือเป็นโรคเบาหวาน นอกจากนี้ใน “2014 Evidence Based Guidelines for the Management of High Blood Pressure in Adults” (จัดทำโดยสมาชิกของ the Eighth Joint National Committee) ระบุว่าไม่ควรใช้ ACE inhibitor และ ARB ร่วมกัน นอกเหนือจากนี้ EMA ยังไม่แนะนำให้ใช้ยาแบบ triple combination ที่มี ACE-inhibitor, ARB และยาขับปัสสาวะชนิด mineralocorticoid receptor antagonist หรือ potassium-sparing diuretic อื่นร่วมกันอีกด้วย

อ้างอิงจาก:

(1) European Medicines Agency. PRAC recommends against combined use of medicines affecting the renin-angiotensin (RAS) system. April 11, 2014, EMA/196502/2014; (2) James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults−Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-20