ริดสีดวง…เรื่องกวนใจใกล้ตัว

           ริดสีดวงเป็นโรคที่พบได้บ่อยซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้คนนับล้านทั่วโลก และยังเป็นปัญหาสำคัญทางด้านการแพทย์ และภาวะเศรษฐกิจสังคม โดยริดสีดวงเป็นอาการที่เกิดขึ้นทางทวารหนักที่มักเกิดในคนอายุ 45-65 ปี และสัมพันธ์กับพฤติกรรมที่ทำให้ความดันที่หลอดเลือดดำของริดสีดวง (hemorrhoidal venous plexus) เพิ่มขึ้น อาการที่สามารถพบได้ของโรคริดสีดวง ได้แก่ อาการเลือดออก ปวด มีติ่ง และคัน ถึงอย่างไรก็ตามอาการดังกล่าวไม่จำเพาะเจาะจงต่อโรคริดสีดวง จึงควรมีการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อแยกว่าไม่ได้เป็นโรคอื่น ๆ โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ^[1],[2],[3]      

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของการเกิดริดสีดวง

สาเหตุการเกิดริดสีดวงที่แท้จริงยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่ในปัจจุบันพบว่าทฤษฎีที่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง คือ การที่เนื้อเยื่อรองรับเบาะรองทวารหนัก (anal cushion) ซึ่งเป็นส่วนที่ช่วยควบคุมการขับถ่ายมีการเสื่อมสภาพ และหย่อนตัวลงจากตำแหน่งปกติ ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดดำ^[1],[4] โดยโรคริดสีดวงเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมที่เพิ่มความดันของหลอดเลือดดำของริดสีดวง เช่น การเบ่งถ่ายอุจจาระจากภาวะท้องผูก เป็นต้น นอกจากนี้ยังสัมพันธ์กับปัจจัยอื่น ๆ รวมถึงโรคอ้วน การตั้งครรภ์ ท้องเสียเรื้อรัง การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก โรคตับแข็งที่มีน้ำในช่องท้อง ความผิดปกติของอุ้งเชิงกราน และการรับประทานอาหารที่มีกากใยต่ำ^[3]

อาการและประเภทของริดสีดวง^[3],[5],[11]

ริดสีดวงแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ซึ่งแต่ละประเภทจะมีอาการหลักแตกต่างกัน โดย

1. ริดสีดวงภายใน: เป็นริดสีดวงที่อยู่เหนือเส้นสมมุติที่เรียกว่า dentate line ซึ่งเส้น dentate line เป็นเส้นคดไปมาที่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า ใช้แบ่งทวารหนักออกเป็นส่วนบน (หรือเรียกว่าภายใน มีเส้นประสาทรับความรู้สึกเจ็บน้อย) และส่วนล่าง (หรือเรียกว่าภายนอก มีเส้นประสาทรับความรู้สึกเจ็บมาก) ริดสีดวงภายในจึงมักทำให้เกิดเลือดสดออกทางทวารหนักโดยไม่รู้สึกเจ็บ ร่วมกับมีส่วนที่ยื่นออกมาทางทวารหนักรูปร่างคล้ายองุ่น มีอาการคัน หรือมีอาการต่าง ๆ ร่วมกัน
2. ริดสีดวงภายนอก: เป็นริดสีดวงที่มีลักษณะเฉพาะ คือ ถูกปกคลุมด้านนอกด้วยผิวหนังบริเวณรอบทวารหนัก (perianal skin) และเยื่อบุทวารหนัก (anoderm) และอยู่ต่ำกว่า dentate line อาการอาจคล้ายคลึงกับอาการของริดสีดวงภายใน แต่อาจมีอาการเจ็บได้โดยเฉพาะเมื่อมีอาการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน

ทั้งนี้ผู้ที่อายุมากกว่า 40 ปี ที่มีเลือดออกทางทวารหนัก และกลุ่มผู้ที่อายุน้อยที่มีปัจจัยเสี่ยงควรได้รับการประเมินโดยการส่องกล้องด้วย ทั้งนี้เพื่อตรวจการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ (colorectal cancer) ซึ่งเป็นโรคที่ทำให้เกิดเลือดออกทางทวารหนักคล้ายริดสีดวงทวาร

การรักษาริดสีดวงด้วยยาและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

          วิธีการรักษาริดสีดวงขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของโรค โดยทุกระดับความรุนแรงจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรมร่วมด้วย ซึ่งการรักษาแบ่งออกเป็น 3 ระดับ คือ การรักษาด้วยวิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการรักษาด้วยยา การรักษาแบบ office-based และการผ่าตัด ^[1],[2],[5] สำหรับการรักษาแบบใช้ยาร่วมกับการปรับพฤติกรรมแนะนำให้ใช้รักษาในโรคระดับที่ไม่รุนแรง^[2] โดยวิธีนี้เน้นการทำให้อุจจาระอ่อนนุ่ม ลดอาการเจ็บปวด ปรับแก้พฤติกรรมการเข้าห้องน้ำและพฤติกรรมการดำเนินชีวิตอื่น ๆ ที่ไม่ถูกต้อง ซึ่งหากไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจะมีโอกาสในการกลับมาเป็นซ้ำในระยะยาว^[5]

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่แนะนำ ได้แก่^[1],[3],[5]

-  ไม่ใช้โทรศัพท์หรืออ่านหนังสือขณะเข้าห้องน้ำ เนื่องจากอาจทำให้เพิ่มระยะเวลาการอยู่บนโถส้วม เพิ่มแรงดันบริเวณทวารหนัก และทำให้เกิดการเบ่งระหว่างการขับถ่าย

-  ใช้เวลาบนโถส้วมให้สั้นลง เช่น ใช้เวลาเข้าห้องน้ำเพียง 3 นาที เป็นต้น

-  รับประทานอาหารที่มีกากใยเพิ่มขึ้น และการเพิ่มการดื่มน้ำ โดยปริมาณกากใยที่แนะนำ คือ 28 กรัมในผู้หญิง และ 38 กรัม ในผู้ชาย โดยสามารถใช้อาหารเสริมกากใยร่วมด้วยได้ เช่น psyllium husk เป็นต้น

-  ใช้ยาระบายร่วมด้วยในบางราย

การรักษาด้วยยา

-  ยาบำรุงเสริมสร้างหลอดเลือดดำ (phlebotonic drug) เป็นยารับประทานที่มีสารสกัดจากพืชกลุ่ม flavonoids (diosmin, hesperidin, rutoside) มีประโยชน์ในด้านการลดการเลือดออก อาการคัน และการกลับมาเป็นซ้ำ^[3],[5] ยากลุ่มดังกล่าวมีผลข้างเคียงน้อยและมักเป็นอาการที่ไม่รุนแรง เช่น อาการปวดหัว อาการเกี่ยวกับทางเดินอาหาร หรือมีอาการคล้ายเข็มทิ่ม (tingling sensation) เป็นต้น นอกจากนี้พบว่าการได้รับสารกลุ่ม flavonoids ในขนาดสูงกว่าแหล่งอาหารทั่วไปหลายเท่าเป็นเวลานานอาจส่งผลทำให้สารพันธุกรรม DNA เกิดความเสียหายได้ ผลกระทบเหล่านี้อาจต้องระวังในระหว่างช่วงตั้งครรภ์เนื่องจากสารดังกล่าวสามารถผ่านรกได้^[6] สำหรับ micronized purified flavonoid fraction (MPFF) ซึ่งเป็นตัวยาที่นิยมใช้ในการรักษา มีขนาดยาที่แนะนำในการใช้สำหรับรักษาอาการเลือดออกแบบฉับพลัน (acute bleeding) คือ 3,000 มิลลิกรัม/วัน นาน 4 วัน ตามด้วย 2,000 มิลลิกรัม/วัน นาน 3 วัน หลังจากนั้นแนะนำให้มีการใช้ยาขนาด 1,000 มิลลิกรัม/วัน อย่างน้อย 2 เดือน^[7]

-  ยาใช้เฉพาะที่ ซึ่งมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อช่วยควบคุมอาการริดสีดวงมากกว่าการรักษาตัวโรค ใช้เพื่อรักษาอาการในระยะสั้น และอาจต้องใช้การรักษาอื่น ๆ ร่วมด้วย ยาใช้เฉพาะที่ที่มีวางขายในท้องตลาดมีทั้งในรูปแบบครีม ขี้ผึ้ง (ointment) และยาเหน็บ^[1],[3],[8] โดยยาใช้เฉพาะที่เหล่านี้ประกอบด้วยส่วนผสมที่หลากหลาย เช่น ยาชา สเตียรอยด์ ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย และยาต้านการอักเสบอื่น ๆ ไม่แนะนำให้ใช้ยาเหล่านี้เป็นเวลานาน (มากกว่า 15 วัน) เนื่องจากอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาการแพ้ (sensitization reactions) เกิดการกดภูมิ และเกิดการตอบสนองของหลอดเลือด (vessel reactivity) จากส่วนผสมของสเตียรอยด์ และอาจทำให้เกิดอาการระคายเคือง และอาการเคยชินต่อยา (habituation) จากส่วนผสมของ lidocaine ซึ่งเป็นยาชา^[9]

วิธีการใช้ยาเหน็บทวารหนัก^[10],[12]

1. ถ่ายอุจจาระให้เรียบร้อยก่อนเริ่มใช้ยาหากรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ
2. ล้างมือให้สะอาด
3. หากยาเหน็บนิ่มให้แช่ยาที่ยังไม่แกะออกจากห่อไปยังในตู้เย็นหรือน้ำเย็นก่อนเพื่อความแข็งตัวของยาเหน็บซึ่งจะทำให้สอดยาได้ง่ายขึ้น
4. แกะยาออกจากห่อ
5. จัดท่าทางให้เหมาะสมก่อนการสอดยา ดังหนึ่งในข้อต่อไปนี้

             5.1  นอนตะแคงให้ขาล่างเหยียดตรง และงอขาข้างที่อยู่ด้านบนให้หัวเข่าชิดหน้าอก

             5.2  ยืนตรงยกขาข้างหนึ่งเหยียบบนเก้าอี้

             5.3  นั่งยองพร้อมแยกขาออกเล็กน้อยคล้ายเวลานั่งถ่าย

1. เอื้อมมือไปด้านหลังพร้อมสอดยาเหน็บเข้าไปในทวารหนัก โดยให้ด้านของยาที่เรียวกว่าสอดเข้าไปก่อนแล้วจึงค่อย ๆ ใช้นิ้วดันตัวยาเข้ารูทวารหนักจนยาทั้งแท่งอยู่เหนือหูรูดทวารหนัก
2. นอนท่าเดิมนานประมาณ 15 นาที เพื่อรอให้ยาละลาย และแนะนำให้หลีกเลี่ยงการถ่ายอุจจาระอย่างน้อย 1 ชั่วโมงหลังการสอดยาเหน็บทวารหนักเพื่อให้ยาสามารถดูดซึมได้เต็มที่

การรักษาริดสีดวงด้วยวิธีอื่น ๆ

วิธีการแบบ office-based แนะนำในการรักษาโรคความรุนแรงน้อยและปานกลางที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบการปรับพฤติกรรมและการใช้ยา เช่น การใช้ยางรัด (rubber band ligation) การฉีดยา (sclerotherapy) และการจี้ริดสีดวงด้วยอินฟาเรด (infrared photocoagulation) ซึ่งต้องทำโดยแพทย์^[5]  วิธีดังกล่าวสามารถทำในลักษณะของผู้ป่วยนอก (outpatient basis)^[13] คือ ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้หลังจากได้รับการรักษาแบบ office based โดยไม่ต้องนอนในโรงพยาบาล แต่ในผู้ที่มีอาการรุนแรงอาจจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดซึ่งถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการรักษาที่สุด^[5] อย่างไรก็ตามผู้ป่วยต้องรักษาตัวที่โรงพยาบาลหลังการผ่าตัด

บทสรุป

ริดสีดวงเป็นโรคใกล้ตัวที่สามารถเกิดขึ้นได้กับทุกคน การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมถือเป็นสิ่งสำคัญในการรักษาโรคนี้ ทั้งนี้การใช้ยามีบทบาทอยู่บ้าง แต่มีข้อควรระวังดังที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น

เอกสารอ้างอิง

1. Varut Lohsiriwat. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012 May 7; 18(17):2009-2017.
2. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. AGA. 2004; 126:1461-1462.
3. Timothy Mott, Florida Kelly Latimer, Chad Edwards. Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options. Am Fam Physician. 2018 Feb 1; 97(3):173-179.
4. Thomson H. The anal cushions - a fresh concept in diagnosis. Postgrad Med J. 1979 Jun; 55(644):403-5.
5. Hemorrhoids: A range of treatments. Clevel Clin J Med. 2019; 86(9):612-620.
6. G. Gallo, J. Martellucci, A. Sturiale, et al. Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of hemorrhoidal disease. Tech Coloproctol. 2020; 24:145-164.
7. Philippe Godeberge, Parvez Sheikh, Varut Lohsiriwat, Abel Jalife, Yury Shelygin. Micronized purified flavonoid fraction in the treatment of hemorrhoidal disease. J Comp Eff Res. 2021; 10(10):801-813.
8. George Orlay. Haemorrhoids - a review. Aust Fam Physician. 2003; 32(7):523-526.
9. C. RATTO, R. OREFICE, D. TISO, G.B. MARTINISI, R. PIETROLETTI. Management of hemorrhoidal disease: new generation of oral and topical treatments. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020; 24:9645-9649.
10. คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562. นนทบุรี: บริษัท เอช อาร์ พริ้นซ์ แอนด์ เทรนนิ่ง จำกัด; 2562. 138-139.
11. Ahmed A, Arbor TC, Qureshi WA. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Anal Canal [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls; 2022 [cited 2022 Nov 25]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554531/#!po=95.0000.
12. P.J. GUPTA. Suppositories in anal disorders: a review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007; 11:165-170.
13. S.P. Agbo. Surgical Management of Hemorrhoids. J Surg Case Rep. 2011; 3(2):68-75.