ข้อควรรู้ในการใช้ยาสูดพ่นสำหรับโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

จุดประสงค์และประโยชน์ของการใช้ยาสูดพ่น 

          องค์การอนามัยโลกประมาณการในปีพ.ศ. 2562 ว่ามีผู้ป่วยโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจำนวน 262 และ 212 ล้านราย โดยมีอัตราการเสียชีวิตจากโรคหืดอยู่ที่ 461,000 และ 3.28 ล้านราย ซึ่งถือเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่ 27 และอันดับที่ 3 ของประชากรทั่วโลกตามลำดับ^[1,2]  โรคทั้งสองจึงจัดเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญและส่งผลต่อคุณภาพชีวิตหากควบคุมอาการได้ไม่ดี การรักษาโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมีจุดมุ่งหมายเพื่อช่วยบรรเทาอาการขณะเกิดการกำเริบของโรคและควบคุมอาการของโรคได้ โดยยาที่ผู้ป่วยต้องใช้เป็นประจำ คือ ยาสูดพ่นเข้าสู่ทางเดินหายใจบริเวณหลอดลมและปอดเพื่อให้ยาออกฤทธิ์เฉพาะที่และรวดเร็ว เนื่องจากการสูดพ่นยาแต่ละครั้งจะมีปริมาณยาเพียง 10-40% เท่านั้นที่ถูกส่งเข้าไปยังบริเวณหลอดลมและปอด ที่เหลืออีกประมาณ 60-90% จะตกค้างอยู่ที่เครื่องสูดพ่นยาและบางส่วนก็ตกค้างในช่องปาก ลำคอและทางเดินอาหาร^[3] ดังนั้นเพื่อให้ยาเข้าสู่ปอดได้มากขึ้น ได้ผลการรักษาที่มีประสิทธิภาพและลดการเกิดผลข้างเคียง การใช้ยาอย่างถูกต้องและเหมาะสมกับรูปแบบของยาสูดพ่นแต่ละประเภทจึงมีความสำคัญมาก^[4,5]

ในประเทศไทยมักใช้ยาสูดพ่น 2 รูปแบบ ได้แก่ metered dose inhaler (MDI) และ dry powder inhaler (DPI)^[5]

Metered dose inhaler (MDI)

            Metered dose inhaler (MDI) เป็นเครื่องพ่นยาที่ใช้มานาน กะทัดรัด ราคาถูก และเหมาะอย่างยิ่งกับการใช้ในภาวะฉุกเฉิน เช่น มีอาการหอบเหนื่อยกำเริบ เพราะไม่ต้องใช้แรงสูดลมหายใจมาก แต่จะอาศัยเทคนิคพ่นยาให้สัมพันธ์กับการหายใจเข้า (hand-breath coordination) ภายใน MDI จะมีตัวยาสำคัญอยู่ในรูปสารละลายหรือสารแขวนลอย และสารขับดันที่มีสัดส่วนมากถึง 80% การกด MDI แต่ละครั้งจะพ่นตัวยาสำคัญออกมาด้วยแรงดันก๊าซของสารขับดัน โดยเมื่อผ่านวาล์ว (metering valve) ที่บริเวณปากพ่นจะทำให้ได้ละอองฝอยของยาที่ขนาดตัวยาสำคัญใกล้เคียงกันในทุกการกด^[6] MDI ทุกชนิดมีรูปแบบผลิตภัณฑ์ที่เหมือนกันและใช้เทคนิคในการสูดพ่นยาที่เหมือนกัน (รูปที่ 1)

ขั้นตอนสำคัญที่มักผิดพลาดในสูดพ่นยาแบบ MDI

1.     เขย่าหลอดยาในแนวตั้ง 3-4 ครั้ง^[8,9] เนื่องจากตัวยาสำคัญที่อยู่ใน MDI เป็นรูปแบบสารแขวนลอยที่อาจตกตะกอนเมื่อตั้งทิ้งไว้ ดังนั้นก่อนใช้จึงควรเขย่าหลอดยาให้ตัวยาสำคัญกระจายตัวเป็นเนื้อเดียวกัน เพื่อให้ได้รับขนาดยาที่ครบถ้วนและสม่ำเสมอ^[10] นอกจากนี้การถือเครื่อง MDI ในแนวตั้งโดยให้ด้านกดยาอยู่ข้างบนและด้านปากหลอดพ่นยาอยู่ด้านล่างยังมีความสำคัญ เพราะหากถือในทิศทางกลับหัวหรือทิศแนวนอนจะส่งผลให้พ่นตัวยาสำคัญออกมาได้ไม่ดี

2.     หายใจเข้าช้า ๆ และลึก ๆ ทางปากพร้อมกับกดที่พ่นยา 1 ครั้ง^[8] ในการกด MDI 1 ครั้ง สารขับดันภายในเครื่องจะพ่นตัวยาสำคัญออกมาด้วยความเร็ว ทำให้ตกค้างบริเวณช่องปากและลำคอได้มาก ดังนั้นการหายใจเข้าช้า ๆ และลึก ๆ พร้อมกับกดที่พ่นยาจะช่วยลดการตกค้าง และนำส่งยาไปยังบริเวณหลอดลมและปอดได้ดีขึ้น^[10]หากต้องการพ่นยาซ้ำให้ทำขั้นตอนทั้งหมดจนครบถ้วนก่อนแล้วจึงพ่นใหม่ เพราะการกดพ่นยาหลายครั้งต่อการหายใจเข้า 1 รอบ จะทำให้ยาตกค้างบริเวณช่องปากมากกว่าเดิม^[9]

3.     กลั้นหายใจประมาณ 10 วินาที หรือให้นานที่สุดเท่าที่จะทำได้ แล้วจึงผ่อนลมหายใจออกช้า ๆ^[8,9] การกลั้นหายใจเป็นการเพิ่มเวลาให้ตัวยาสำคัญถูกนำส่งไปถึงหลอดลมและปอด มีระยะเวลาอยู่ที่บริเวณออกฤทธิ์นานขึ้น หากหายใจเร็วจะทำให้ตัวยาบางส่วนถูกขับออกมาพร้อมลมหายใจ^[10]

4.     ทำความสะอาดปากหลอดพ่นด้วยน้ำสะอาด เช็ดด้วยกระดาษซับให้แห้ง ปิดฝาครอบให้เรียบร้อยหลังใช้เสร็จ^[8] เนื่องจากตัวยาสำคัญบรรจุในภาชนะบรรจุยา ดังนั้นจึงสามารถใช้น้ำทำความสะอาดบริเวณปากหลอดพ่นยาได้ หลังจากนั้นปิดฝาครอบปากหลอดพ่นยาเพื่อลดการสะสมของฝุ่นผงและสิ่งแปลกปลอมต่าง ๆ ที่อาจเข้าสู่ทางเดินหายใจขณะสูดพ่นในครั้งถัดไปได้

Dry powder inhaler (DPI)

Dry powder inhaler (DPI) เป็นเครื่องสูดพ่นยาที่พกพาสะดวกมีรูปแบบให้เลือกหลายชนิดเหมาะกับ ผู้ที่มีแรงสูดลมหายใจเข้าที่มากพอ เนื่องจากในเครื่อง DPI จะไม่มีสารขับดันจึงต้องบริหารยาด้วยแรงสูดของตนเอง เท่านั้น ไม่ต้องใช้เทคนิคพ่นยาให้สัมพันธ์กับการหายใจเข้า ภายใน DPI จะบรรจุตัวยาสำคัญในรูปผงแห้งที่เกาะอยู่กับสารเพิ่มปริมาณยาเพื่อให้ตัวยากระจายได้ดี ไม่เกาะกลุ่มกันขณะเก็บรักษา ซึ่งการสูด DPI แต่ละครั้งจะต้องใช้แรงสูดลมหายใจเข้าที่มากเพื่อให้ตัวยาสำคัญหลุดออกจากสารเพิ่มปริมาณกลายเป็นละอองยาและมีเพียงตัวยาสำคัญที่ไปสู่ตำแหน่งออกฤทธิ์^[6] DPI มีรูปแบบของผลิตภัณฑ์ที่หลากหลายและใช้เทคนิคการสูดพ่นแตกต่างกัน (รูปที่ 2)

ขั้นตอนสำคัญที่มักผิดพลาดในสูดพ่นยาแบบ DPI

1.     เตรียมเครื่องก่อนสูด^[10] เนื่องจากผลิตภัณฑ์ DPI มีหลายรูปแบบ ทำให้มีความหลากหลายในขั้นตอนการเตรียมยาให้พร้อมใช้ที่เฉพาะกับตัวเครื่องจนอาจเกิดความสับสนได้^[11] โดยประเด็นสำคัญมีดังนี้

          Easyhaler แม้ว่า easyhaler จะต้องเขย่าหลอดยาในแนวตั้งและมีลักษณะภายนอกคล้าย MDI แต่หลังจากเขย่าแล้วจะต้องใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้กดหลอดยาสูดและฐานเข้าหากันจนได้ยินเสียง “คลิก” แสดงว่า ยาบรรจุในตำแหน่งที่พร้อมสำหรับสูด กรณียาหมด สังเกตได้จากช่องบอกจำนวนยาด้านข้าง จะปรากฎเลข 0^[8]

          Accuhaler ถือตัวเครื่องในแนวราบ การเปิดเครื่องจะไม่มีฝาครอบตรงบริเวณที่สูดแต่จะใช้การเลื่อนแกนเปิดออกจากตัวจนสุด ให้ได้ยินเสียง “คลิก” แสดงว่า ยาบรรจุในตำแหน่งที่พร้อมสำหรับสูด กรณียาหมด สังเกตได้จากช่องบอกจำนวนยาด้านข้าง จะปรากฎเลข 0^[8]

            Turbuhaler ถือตัวเครื่องในแนวตั้งตรง (แตกต่างจากขั้นตอนขณะสูดที่ถือในแนวนอน) ให้ปลายสำหรับสูดอยู่ด้านบน โดยเมื่อเปิดฝาครอบออกจะต้องทำการบิดฐานไปทางขวาและซ้ายจนได้ยินเสียง “คลิก” แสดงว่า ยาบรรจุในตำแหน่งที่พร้อมสำหรับสูด กรณียาหมด สังเกตได้จากช่องบอกจำนวนยาด้านข้าง จะปรากฎเลข 0^[8]

            Breezhaler และ handihaler เป็นผลิตภัณฑ์ที่ต้องบรรจุเม็ดยาจากแผงยาเข้าไปในตัวเครื่องก่อนการสูดทุกครั้ง หลังใส่เม็ดยาลงในช่องแล้วปิดปากกระบอกจนได้ยินเสียง “คลิก” จะมีอีกขั้นตอนสำคัญ คือ ต้องกดปุ่มปล่อยเข็มเข้าไปเจาะเม็ดยาก่อน ยาถึงจะถูกบรรจุสำหรับพร้อมสูด ให้แกะยาออกจากแผงเมื่อต้องการใช้เท่านั้น และเมื่อสูดตามขั้นตอนทั้งหมดจนครบถ้วนต้องทิ้งเปลือกแคปซูลทุกครั้ง^[8]

2.     ระวังอย่าพ่นลมหายใจเข้าไปในเครื่อง^[8,11] ในขั้นตอนหายใจออกจากปากก่อนสูดพ่นยา จะต้องระวังไม่ให้ลมหายใจเข้าไปในเครื่อง DPI เพราะอาจมีความชื้นปนเปื้อนเข้าไปข้างในตัวเครื่อง^[10]  ส่งผลให้ตัวยาสำคัญในรูปผงแห้งที่เกาะอยู่กับสารเพิ่มปริมาณหลอมรวมกัน ตัวยาสำคัญจะหลุดออกเป็นละอองยายากและเสี่ยงต่อการอุดตันภายในตัวเครื่อง

3.     สูดลมหายใจเข้าทางปากโดยผ่านเครื่องมือให้เร็ว แรง และลึก แล้วเอาเครื่องออกจากปาก^[8] เนื่องจากในเครื่อง DPI จะไม่มีสารขับดันในการช่วยส่งยาเข้าสู่บริเวณออกฤทธิ์ จึงต้องใช้แรงสูดลมหายใจเข้าที่มากพอ เร็วและลึกในการทำให้ตัวยาสำคัญหลุดออกจากสารเพิ่มปริมาณ จนเกิดละอองยาเข้าไปถึงบริเวณหลอดลมและปอดได้^[10]

4.     ทำความสะอาดโดยผ้าหรือกระดาษทิชชูให้สะอาด ห้ามใช้น้ำล้าง แล้วทำการปิดฝาให้สนิท^[8] เพราะอาจมีความชื้นปนเปื้อนเข้าไปข้างในตัวเครื่อง^[10] ส่งผลให้ตัวยาสำคัญในรูปผงแห้งที่เกาะอยู่กับสารเพิ่มปริมาณหลอมรวมกัน ตัวยาสำคัญจะหลุดออกเป็นละอองยายากและเสี่ยงต่อการอุดตันภายในตัวเครื่อง

 เอกสารอ้างอิง

1. Asthma [Internet]. World Health organization 2021. [cited 25 June 2021]. Available: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma
2. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) [Internet]. World Health organization 2021. [cited 25 June 2021]. Available:https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)
3. Allen DB, Bielory L, Derendorf H, Dluhy R, Colice GL, Szefler SJ. Inhaled corticosteroids: Past lessons and future issues. J Allergy Clin Immunol 2003; 112(3):1-40.

1. พิสิษฐ์ หรือสมบูรณ์. การนำส่งยาและอุปกรณ์สูดพ่นยาสำหรับโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Drug delivery and inhaler devices used in asthma and chronic obstructive pulmonary disease). บทความวิชาการ ศูนย์การศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์ 2562.
2. Thorat SR, Meshram SM. Formulation and product development of pressurised metered dose inhaler: An overview. PharmaTutor 2015; 3(9);53-64
3. Javadzadeh Y, Yaqoubi S. Therapeutic nanostructures for pulmonary drug delivery. In: Andronescu E, Grumezescu AM (Editors). Nanostructures for Drug Delivery. Elsevier 2017: 619-638.
4. Drug [Internet]. MIMS 2021. [cited 9 January 2022]. Available: https://www.mims.com
5. สภาเภสัชกรรม. คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562.
6. Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, Yeh K, Navaie M. Inhalation technique errors with metered-dose Inhalers among patients with obstructive lung diseases: A systematic review and meta-analysis of U.S. studies. Chronic Obstr Pulm Dis 2019; 6(3):267-280.
7. ดุษญา วนิชเวทย์พิบูล. ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยของการใช้ยาสูด (Problems with inhalation technique). วารสารวัณโรค โรคทรวงอกและเวชบำบัดวิกฤต 2560; 37(2):52-55.
8. Sulku J, Jansson C, Melhus H, Koyi H, Hammarlund-Udenaes M, Ställberg B et al. Critical handling errors with dry-powder, metered dose, and soft-mist inhaler devices in an observational COPD study. Eur Respir J 2019; 54(63):4228.