สอบถามการ off ยา Enalapril ใน Case chronic kidney disease หน่อยครับว่าจะ off เมื่อไหร่ (ใน drug information pt crcl < 10 ml/min ให้ได้ในขนาด 2.5 mg/day) สอบถามว่า dose ขนาดไหนถึงจะเป็น reno protective ขนาดไหนถึงจะเป็น contraindication ในระดับการทำงานของไตที่ GFR หรือ Crcl เท่าไหร่

Enalapril เป็นยากลุ่ม angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor ออกฤทธิ์ยับยั้ง ACE ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่เปลี่ยน angiotensin I เป็น angiotensin II ส่งผลลด angiotensin II ซึ่งเป็นสารที่มีฤทธิ์หดหลอดเลือด รวมทั้งลดการหลั่ง aldosterone ทำให้ลดการดูดกลับโซเดียมและขับโพแทสเซียมที่ distal convoluted tubule และ collecting duct ดังนั้น enalapril จึงมีข้อบ่งใช้ในโรคความดันโลหิตสูงและโรคหัวใจล้มเหลว ผลข้างเคียงที่อาจพบได้ คือ ไอแห้ง ความดันโลหิตต่ำ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง รวมทั้งภาวะไตวายฉับพลัน

1. ตามคำแนะนำสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2565 (ฉบับปรับปรุง) และ Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 ไม่แนะนำให้หยุด ACE inhibitors เพียงเพราะการทำงานของไตลดลง แต่ควรพิจารณาลดขนาดยาหรือหยุดยาเมื่อผู้ป่วยมีภาวะความดันต่ำร่วมกับมีอาการหน้ามืด วิงเวียน อ่อนเพลียหรือเลือดไปเลี้ยงอวัยวะไม่พอ มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น หรือเพื่อลดอาการของภาวะยูรีเมียในผู้ป่วยที่มีค่าอัตราการกรองของไต (estimated glomerular filtration rate; eGFR) <15 มล./นาที/1.73 ตร.ม. นอกจากนี้ หากเกิดภาวะไตวายฉับพลันหรือโพแทสเซียมในเลือดสูงระหว่างการรักษา แนะนำให้หยุดยาเป็นการชั่วคราว และพิจารณาเริ่มยาใหม่ในขนาดต่ำเมื่อภาวะดังกล่าวได้รับการแก้ไขแล้ว ทั้งนี้หาก serum creatinine เพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 30 จากค่าพื้นฐานหลังเริ่มยาหรือเพิ่มขนาดยา ควรประเมินหาสาเหตุที่อาจทำให้การทำงานของไตแย่ลงก่อน เช่น ภาวะขาดสารน้ำ ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหลอดเลือดแดงไตตีบทั้งสองข้าง (หรือข้างเดียวในผู้ป่วยที่มีไตทำงานเพียงข้างเดียว) หรือการใช้ยาที่มีผลเสียต่อไต เช่น NSAIDs หรือสมุนไพร หากพบสาเหตุควรแก้ไขและติดตามการทำงานของไตซ้ำ ส่วนกรณีไม่พบสาเหตุที่แก้ไขได้และการทำงานของไตยังคงแย่ลงจากยา อาจพิจารณาลดขนาดหรือหยุด ACE inhibitors ตามดุลยพินิจของแพทย์ ทั้งนี้ แนวทางประเทศไทย พ.ศ. 2565 แนะนำให้หยุดยาเมื่อ serum creatinine เพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 50 จากค่าพื้นฐาน

2. สำหรับขนาดยา enalapril ที่ให้ผลชะลอการดำเนินไปของโรคไตเรื้อรัง KDIGO 2024 แนะนำให้ใช้ ACE inhibitors ในขนาดสูงสุดที่ได้รับการรับรองและผู้ป่วยสามารถทนได้ (highest approved dose that is tolerated) ซึ่งสื่อถึงขนาดสูงสุดที่ไม่ทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำหรือโพแทสเซียมในเลือดสูงดังที่กล่าวในข้อ 1 เพื่อผลประโยชน์ในการชะลอการดำเนินของโรคไตและลดโปรตีนรั่วในปัสสาวะ โดยขนาดยาสูงสุดของ enalapril คือ 40 มิลลิกรัมต่อวัน

3. ในส่วนของการทำงานของไตที่เป็นข้อห้ามใช้ของ enalapril ปัจจุบันยังไม่มีการกำหนดระดับ Creatinine Clearance (CrCl) หรือ eGFR ที่เป็นข้อห้ามใช้ของยาโดยตรง KDIGO 2024 จึงแนะนำให้ใช้ ACE inhibitors ต่อไปแม้ผู้ป่วยมี eGFR <30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. หากยังสามารถทนยาได้ เนื่องจากการใช้ยาต่อเนื่องยังคงให้ประโยชน์ในการชะลอการดำเนินของโรคไตและลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ทั้งนี้ควรปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับการทำงานของไต และติดตามความดันโลหิต ระดับโพแทสเซียม และการทำงานของไตอย่างใกล้ชิด