1.เราจะลด side effect ของการกิน calcium carbonate แล้วท้องผูกได้อย่างไร ถ้าจำเป้นต้องใช้ [ไม่สามารถซื้อยา calcium citrate นอกสิทธิได้] และ ได้ advice การกิน fiber/ดื่มน้ำให้เยอะ ๆ แล้ว เช่น หักเม็ดแยกมื้อ,บด,หลีกเลี่ยงการกินคู่กับยาลดกรด, หลีกเลี่ยงการกินก่อนนอน 2.ถ้าท้องผูกจาก calcium ยาถ่ายที่แนะนำที่มีevidence based คือตัวไหนหรอครับพอดีลองหาดูแล้วไม่มีใครเขียนเรื่องนี้ไว้เป็นพิเศษ

1) สำหรับการลดอาการท้องผูกจาก calcium carbonate ด้วยวิธีการที่ระบุในคำถาม ได้แก่ การแบ่งรับประทานเป็นหลายมื้อ การรับประทานพร้อมอาหาร การเพิ่มใยอาหาร การดื่มน้ำอย่างเพียงพอ และการเพิ่มกิจกรรมทางกาย ล้วนแต่เป็นคำแนะนำที่เหมาะสมและครบถ้วนแล้ว แต่อาจต้องตรวจสอบว่าผู้ป่วยเข้าใจข้อแนะนำเหล่านี้และนำไปปฏิบัติได้อย่างถูกต้องด้วย รวมถึงต้องวินิจฉัยถึงภาวะท้องผูกเรื้อรัง (chronic constipation) ว่าเป็นสาเหตุที่แท้จริงนอกจากยาหรือไม่ [1] หากไม่ใช่ อาจสามารถเปลี่ยนเป็น calcium citrate หรือ calcium ในรูปเกลืออื่น ๆ ซึ่งราคาไม่สูงนักเพื่อช่วยลดปัญหาท้องผูก รวมถึงอาจต้องใช้ยาระบายเมื่อจำเป็น (ใช้เป็นครั้งคราวเท่านั้น) 

2) ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาหรือคำแนะนำที่สนับสนุนการใช้ยาระบายสำหรับภาวะท้องผูกจาก calcium carbonate โดยเฉพาะ แต่มีแนวทางการรักษาท้องผูกเรื้อรังของ American Gastroenterological Association (AGA) technical review on constipation ที่ระบุว่า drug-induced constipation มักไม่ตอบสนองต่อยาระบายกลุ่ม fiber/bulk-forming agent [2] จึงอาจพิจารณาเปลี่ยนไปใช้กลุ่ม osmotic laxative แทน [2] ทั้งนี้ภาวะท้องผูกจาก calcium carbonate เชื่อว่าเกิดจากการเพิ่มขึ้นของ calcium-fatty acid soaps [3] รวมทั้งอาจเกิดจากการกระตุ้น extracellular calcium-sensing receptor (CaSR) ในลำไส้จนทำให้ลดการหลั่งน้ำเข้าสู่ลำไส้ [4] นำไปสู่การทำให้อุจจาระแข็งได้ ดังนั้นการใช้ osmotic laxative ซึ่งช่วยเพิ่มแรงดันออสโมติกในลำไส้ ทำให้มีการดึงน้ำเข้าสู่ลำไส้และเพิ่มปริมาณน้ำในอุจจาระ น่าจะส่งผลต่อกลไกการเกิดท้องผูกจาก calcium carbonate ได้โดยตรง อย่างไรก็ตามการเพิ่มยาอีกหนึ่งชนิดเพื่อบรรเทาอาการข้างเคียงจากยาอีกหนึ่งชนิด อาจต้องพิจารณาถึงความจำเป็นอย่างแท้จริงของผู้ป่วย เพราะยาระบายที่เพิ่มเข้าไปก็อาจนำไปสู่การเกิดผลข้างเคียงอื่นเช่นกัน