ในคนไข้ที่ต้องรักษา H.pyroli 1.ใช้ warfarin ประกอบกับ สูตรอะไรที่ปลอดภัยที่สุด เนื่องจากจากการรีวิวยาแทบทุกตัวมี drug interaction กับ warfarin ทั้งสิ้น 2. ถ้าใช้ NOAC ต้องระวังสูตรไหนหรือไม่ 3. การฉีด enoxaparin แทนในช่วงที่รักษา H.pyroli จะดีกว่าหรือไม่

Warfarin เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ประกอบไปด้วยองค์ประกอบทางเคมีสองส่วนในสัดส่วนเท่ากัน (racemic drug) ส่วนแรก คือ S-warfarin ซึ่งถูกเปลี่ยนแปลงโดย CYP2C9 ประมาณ 90% และส่วนน้อยผ่าน CYP3A4 ส่วนที่สอง คือ R-warfarin ซึ่งถูกเปลี่ยนแปลงโดย CYP1A2 ประมาณ 60% และผ่าน CYP3A4 และ CYP2C9 เป็นส่วนน้อย ดังนั้นยาที่มีผลเหนี่ยวนำหรือยับยั้งเอนไซม์ดังกล่าวอาจส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับยา warfarin ในกระแสเลือด ทำให้ยามีประสิทธิภาพลดลงหรือเกิดผลข้างเคียงจากยามากขึ้น 1) จากสูตรยาในการรักษา Helicobacter pylori ที่แนะนำโดยสมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย ยาต้านแบคทีเรียที่ส่งผลต่อระดับยาในกระแสเลือดของ warfarin ผ่านการยับยั้งเอนไซม์ CYP ได้แก่ metronidazole ที่มีฤทธิ์ยับยั้ง CYP2C9 ส่งผลเพิ่มระดับของ S-warfarin ซึ่งเป็นรูปแบบที่มีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดสูงกว่า R-warfarin ในขณะที่ clarithromycin และ levofloxacin แม้จะมีผลยับยั้ง CYP3A4 และ CYP1A2 ตามลำดับ แต่เอนไซม์ทั้งคู่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการออกฤทธิ์ของ warfarin น้อยกว่า จากข้อมูลนี้การใช้สูตรที่ไม่มี metronidazole เช่น triple therapy (proton pump inhibitor (PPI) + clarithromycin + amoxicillin) หรือ levofloxacin-based triple therapy (PPI + levofloxacin + amoxicillin) จึงอาจมีผลต่อการเปลี่ยนแปลง international normalized ratio (INR) น้อยกว่า อย่างไรก็ตามการใช้ยาต้านแบคทีเรียทุกชนิดสามารถเสริมฤทธิ์ warfarin ในต้านการแข็งตัวของเลือดผ่านการรบกวนสมดุลการสร้าง vitamin K จากแบคทีเรียในลำไส้ ดังนั้นการใช้ยา warfarin ร่วมกับยาต้านแบคทีเรียชนิดใดก็ตาม ควรมีการติดตามค่า INR อย่างใกล้ชิด เช่น ภายใน 3-5 วันหลังจากได้รับการรักษาด้วยสูตรยาดังกล่าว 2) ยากลุ่ม non-vitamin K oral anticoagulants (NOACs) ได้แก่ apixaban, rivaroxaban, edoxaban และ dabigatran ควรระมัดระวังการใช้ร่วมกับ clarithromycin เนื่องจากมีผลยับยั้ง CYP3A4 และ P-glycoprotein (P-gp) ส่งผลให้ระดับยาในเลือดสูงสุด (Cmax) และ พื้นที่ใต้กราฟระหว่างความเข้มข้นของยาในเลือดเทียบกับเวลา (area under the curve, AUC) ของ NOACs เพิ่มขึ้น จากคำแนะนำของ European Heart Rhythm Association กรณีที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ยา clarithromycin อาจสามารถใช้ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับยาอื่นที่มีผลยับยั้ง CYP3A4 และ P-gp คล้าย clarithromycin ร่วมด้วย 3) การเปลี่ยน warfarin ไปใช้ enoxaparin ชั่วคราวระหว่างที่ใช้ยารักษา H. pylori อาจพิจารณาเป็นรายกรณีในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่ออันตรกิริยาระหว่างยา เช่น จำเป็นต้องใช้สูตรที่มี metronidazole ร่วมกับมีประวัติค่า INR ที่แปรปรวนง่ายหรือเคยเกิดภาวะเลือดออกจาก warfarin มาก่อน อย่างไรก็ตามไม่มีข้อมูลสนับสนุนให้เปลี่ยนเป็น enoxaparin เนื่องจาก enoxaparin ก็มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก และการเปลี่ยนยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจเพิ่มความซับซ้อนในการดูแลรักษา ดังนั้นในผู้ป่วยส่วนใหญ่ การติดตาม INR อย่างใกล้ชิดและการปรับขนาด warfarin ตามความเหมาะสมยังคงเป็นแนวทางหลักในการดูแลรักษา