ข้อมูลประสิทธิภาพและความปลอดภัย ข้อควรระวังของยา metoclopamide และ baclofen สำหรับอาการสะอึก เป็นอย่างไร ต้องสะอึกนานแค่ไหนถึงควรเริ่มทานยา แล้วทำไมยาทั้งสองตัวถึงช่วยอาการสะอึกได้ และนอกจากยาสองตัวนนี้มียาทางเลือกไหม (เน้นยาที่มักพบในร้านยา)

การสะอึก (hiccups หรือ singultus) มักเป็นอาการชั่วคราวและสามารถหายได้เอง แต่หากมีอาการรุนแรงหรือต่อเนื่องเป็นเวลานาน อาจส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตได้ โดยแบ่งอาการสะอึกตามระยะเวลาเป็น 3 ประเภท [1,2] ได้แก่ 

1. acute hiccups คือ อาการสะอึกระยะสั้นที่มักหายได้เองหรือบรรเทาด้วยวิธีไม่ใช้ยา 
2. persistent hiccups คือ อาการสะอึกที่ต่อเนื่องนานกว่า 48 ชั่วโมง 
3. intractable hiccups คือ อาการสะอึกที่ต่อเนื่องนานกว่า 1 เดือน 

มักพิจารณาใช้ยารักษาอาการสะอึกในกรณี persistent (> 48 ชั่วโมง) หรือ intractable (> 1 เดือน) [2] หรือเมื่อการรักษาด้วยวิธีแบบไม่ใช้ยาไม่ได้ผล [2] รวมถึงกรณีที่อาการสะอึกส่งผลกระทบอย่างมากต่อการดำเนินชีวิต หรือก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น อ่อนเพลีย ขาดน้ำ ขาดสารอาหาร หรือน้ำหนักลด [3] อย่างไรก็ตาม การสะอึกนานกว่า 48 ชั่วโมงไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยทุกรายจำเป็นต้องได้รับยา แต่ควรได้รับการประเมินหาสาเหตุและพิจารณาการรักษาที่เหมาะสม โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหรือมีอาการผิดปกติอื่นร่วมด้วย ทั้งนี้หลักฐานด้านประสิทธิภาพของยารักษาอาการสะอึกยังมีข้อจำกัดและโดยรวมอยู่ในระดับต่ำ [2,3]

Metoclopramide 

เป็นยากลุ่ม prokinetic drug มีฤทธิ์กระตุ้นการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร ช่วยเร่งการบีบตัวและการระบายอาหารออกจากกระเพาะอาหาร [4] จึงอาจช่วยลดการคั่งของอาหาร การขยายตัวของกระเพาะอาหาร และภาวะกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux disease; GERD) ซึ่งเป็นปัจจัยกระตุ้นอาการสะอึก นอกจากนี้การที่ยาออกฤทธิ์เป็น dopamine (D2) receptor antagonist อาจมีส่วนช่วยลดการกระตุ้นวงจรรีเฟล็กซ์การสะอึก (hiccup reflex arc) [2-4] 

จากการศึกษา randomized controlled trial (RCT) ในผู้ป่วย intractable hiccups จำนวน 36 ราย (วิเคราะห์ผลผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษาจนครบ 34 ราย) ซึ่งได้รับ metoclopramide ขนาด 10 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 15 วัน พบว่าอัตราการหยุดสะอึกหรืออาการดีขึ้นโดยรวม (total efficacy) สูงกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (RR 2.75, 95% CI 1.09–6.94, p = 0.03) อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาเฉพาะผลการหยุดสะอึกสนิท พบผู้ป่วย 2 จาก 17 รายในกลุ่ม metoclopramide เทียบกับ 0 จาก 17 รายในกลุ่ม placebo ซึ่งไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.29) [5] แสดงให้เห็นว่ายาอาจช่วยบรรเทาอาการสะอึกได้ แต่หลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการทำให้อาการสะอึกหยุดสนิทยังมีจำกัด อาการไม่พึงประสงค์ที่รายงานในการศึกษาดังกล่าว ได้แก่ อ่อนเพลีย (47.06%) อารมณ์แปรปรวน (35.29%) เวียนศีรษะ (29.41%) และท้องผูก (17.64%) โดยไม่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง [5]

ทั้งนี้การใช้ metoclopramide ควรระวังการเกิด tardive dyskinesia ซึ่งเป็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวที่อาจไม่สามารถกลับคืนเป็นปกติได้ โดยความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาการใช้ยาและขนาดสะสม จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยานานเกิน 12 สัปดาห์ และใช้ในระยะเวลาสั้นที่สุดเท่าที่จำเป็น นอกจากนี้ ยาอาจทำให้เกิด acute dystonia ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ช่วง 24–48 ชั่วโมงแรกหลังเริ่มยา รวมถึงอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบประสาทอื่น ๆ จึงต้องระมัดระวังการใช้ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน และผู้ที่มีความเสี่ยงต่อความผิดปกติของการเคลื่อนไหว รวมทั้งพิจารณาปรับขนาดยาในผู้ป่วยไตบกพร่องและผู้ป่วยตับบกพร่องรุนแรงตามคำแนะนำในเอกสารกำกับยา [4] ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ใช้ metoclopramide ระยะยาวเพื่อรักษาอาการสะอึก [2]

Baclofen 

เป็นยากลุ่ม gamma-aminobutyric acid type B (GABA-B) receptor agonist ซึ่งช่วยยับยั้งการส่งสัญญาณประสาทในระดับไขสันหลัง และอาจมีผลต่อการควบคุมวงจรรีเฟล็กซ์การสะอึกในระบบประสาทส่วนกลาง [2,3,6] นอกจากนี้ baclofen ยังช่วยลดการคลายตัวชั่วคราวของหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง (transient lower esophageal sphincter relaxation; TLESR) ซึ่งอาจช่วยลดการเกิดกรดไหลย้อนที่เป็นปัจจัยกระตุ้นอาการสะอึกได้ [2] จากการศึกษา RCT ในผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง (stroke) ที่มีอาการสะอึกแบบ persistent จำนวน 30 ราย พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับ baclofen ขนาด 10 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน สามารถหยุดสะอึกได้ 14 จาก 15 ราย เทียบกับกลุ่ม placebo ที่หยุดสะอึกได้ 2 จาก 15 ราย (RR 7.00, 95% CI 1.91–25.62, p = 0.003) [7] อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้มีจำนวนผู้ป่วยค่อนข้างน้อยและศึกษาเฉพาะผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง จึงอาจไม่สามารถนำผลไปสรุปประสิทธิภาพในผู้ป่วยสะอึกจากทุกสาเหตุได้โดยตรง นอกจากนี้ จากการศึกษาทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยจำนวน 301 ราย พบว่ามีผู้ป่วยประมาณ 35% ที่อาการสะอึกทุเลาหลังได้รับ baclofen ซึ่งไม่ถึงเกณฑ์ประสิทธิภาพที่ผู้วิจัยกำหนดไว้ล่วงหน้าที่ 75% อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์แบบ univariable พบความสัมพันธ์ที่อาจบ่งชี้ถึงประโยชน์ของยาในผู้ป่วยที่มีอาการสะอึกนานกว่า 48 ชั่วโมง (OR 0.51, 95% CI 0.29–0.91, p = 0.02) โดยการแปลผลค่า OR จำเป็นต้องพิจารณานิยามผลลัพธ์ที่ใช้ในการศึกษา ผู้วิจัยจึงสรุปว่าควรมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิภาพของ baclofen ในการรักษาอาการสะอึก [8] 

ในด้านความปลอดภัย อาการไม่พึงประสงค์ที่พบจากการใช้ baclofen ได้แก่ ง่วงซึม (10–63%) เวียนศีรษะ (5–15%) อ่อนแรง (5–15%) คลื่นไส้ (4–12%) สับสน (1–11%) [6] โดยยาอาจเสริมฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลางเมื่อใช้ร่วมกับแอลกอฮอล์หรือยากดประสาทชนิดอื่น และการหยุด baclofen ควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ เนื่องจากการหยุดยาทันทีหลังใช้ต่อเนื่องระยะยาว อาจทำให้เกิดอาการถอนยา เช่น ประสาทหลอน ชัก ไข้สูง และในรายรุนแรงอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต จึงควรค่อย ๆ ลดขนาดยา [6] อย่างไรก็ตาม ในการศึกษา RCT ในผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง พบว่าการใช้ baclofen ระยะสั้นเพียง 5 วันแล้วหยุดยา ไม่ทำให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรง [7] อีกทั้ง baclofen ต้องระมัดระวังอย่างมากในผู้ป่วยไตบกพร่อง เนื่องจากถูกขับออกทางไตเป็นหลัก จึงพิจารณาปรับลดขนาดยาหรือหลีกเลี่ยงการใช้ตามระดับการทำงานของไต [6] โดยมีรายงานการเกิดพิษต่อระบบประสาท เช่น encephalopathy ภาวะหมดสติ (coma) และภาวะกดการหายใจในผู้ป่วยโรคไตที่ได้รับ baclofen เพื่อรักษาอาการสะอึก [3] 

ยาทางเลือกอื่น

สำหรับยาทางเลือกอื่นที่อาจพบได้ในร้านยา ได้แก่ ยากลุ่ม proton pump inhibitors (PPIs) และ alginate ซึ่งอาจพิจารณาใช้เมื่อสงสัยว่าภาวะกรดไหลย้อน (GERD) เป็นปัจจัยกระตุ้นอาการสะอึก [2] โดยยากลุ่ม PPIs ช่วยลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร ขณะที่ alginate ช่วยสร้างชั้นกั้นการไหลย้อนของสารในกระเพาะอาหาร ทั้งนี้ยาเหล่านี้ไม่ได้ออกฤทธิ์ยับยั้งวงจรรีเฟล็กซ์การสะอึกโดยตรง แต่เป็นการรักษาปัจจัยกระตุ้นที่อาจเกี่ยวข้องกับอาการสะอึก ส่วนยาอื่นที่มีรายงานการใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการสะอึกเรื้อรัง ได้แก่ orphenadrine, amitriptyline, chlorpromazine, gabapentin และ nifedipine [3] อย่างไรก็ตาม หลักฐานด้านประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ยังมีจำกัด และอาจมีอาการไม่พึงประสงค์หรือข้อควรระวังที่สำคัญ จึงควรได้รับการประเมินหาสาเหตุและพิจารณาการใช้ยาโดยแพทย์ ไม่แนะนำให้ผู้ป่วยซื้อยาดังกล่าวมาใช้รักษาอาการสะอึกด้วยตนเอง